بسته شواهد: محاسبات و مفروضات پشت پیش‌بینی ۵۰۰ میلیارد دلار صرفه‌جویی در هزینه‌های دارو

دولت اخیراً اعلام کرد که سیاست‌های دارویی تجویزی آن، طی دهه آینده بیش از ۵۰۰ میلیارد دلار برای آمریکایی‌ها صرفه‌جویی خواهد داشت. این رقم که مقامات آن را بزرگترین پیشرفت در کاهش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی در تاریخ معاصر می‌دانند، به محور اصلی پیام‌رسانی سیاست داخلی دولت تبدیل شده است. برای مصرف‌کنندگانی که با افزایش هزینه داروهای ضروری دست و پنجه نرم می‌کنند، وعده نیم تریلیون دلار صرفه‌جویی، نویدبخش یک تحول اساسی در چشم‌انداز مراقبت‌های بهداشتی آمریکا است. با این حال، ارزیابی این ادعا مستلزم درک تفاوت حیاتی بین یک پیش‌بینی اقتصادی مبتنی بر انطباق آتی و یک چارچوب قانونی الزام‌آور است که کاهش فوری قیمت‌ها را در داروخانه تضمین کند.[1][3]

هسته اصلی ادعای دولت بر یک سازوکار سیاستی خاص متمرکز است که به عنوان قیمت‌گذاری «مطلوب‌ترین ملت» (MFN) شناخته می‌شود. مفهوم اصلی ساده است: ایالات متحده نباید برای داروهای تجویزی به طور قابل توجهی بیشتر از سایر کشورهای ثروتمند و توسعه‌یافته بپردازد. از لحاظ تاریخی، شرکت‌های داروسازی قیمت‌های بالایی را در بازار ایالات متحده دریافت کرده‌اند و عملاً از مصرف‌کنندگان آمریکایی برای یارانه دادن به هزینه‌های جهانی تحقیق، توسعه و آزمایش‌های بالینی استفاده کرده‌اند. دولت استدلال می‌کند که با گره زدن قیمت‌های ایالات متحده به دومین قیمت پایین پرداخت شده در میان مجموعه‌ای از کشورها—به ویژه کشورهای گروه G-7 به علاوه سوئیس و دانمارک—می‌تواند شرکت‌های داروسازی را مجبور کند تا زمین بازی را برابر کرده و از گران‌فروشی به بیماران داخلی دست بردارند.[1][6]

رقم ۵۰۰ میلیارد دلار از هیچ جا نیامده است، بلکه از یک گزارش رسمی منتشر شده در ۵ مه توسط شورای مشاوران اقتصادی کاخ سفید (CEA) نشأت می‌گیرد. وظیفه CEA مدل‌سازی تأثیرات اقتصاد کلان اجرای قیمت‌گذاری MFN در کل سیستم مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده بود. بر اساس مدل‌سازی اقتصادی دقیق آنها، اعمال قوانین قیمت‌گذاری MFN برای تمام داروهای جدیدی که وارد بازار می‌شوند، تقریباً ۵۲۹ میلیارد دلار در یک دوره ده ساله برای اقتصاد ایالات متحده صرفه‌جویی خواهد داشت. این مدل فرض می‌کند که نحوه قیمت‌گذاری محصولات توسط شرکت‌های داروسازی هنگام عرضه در بازار آمریکا به طور اساسی بازسازی شود.[3][4][6]

علاوه بر صرفه‌جویی‌های گسترده‌تر در بازار، گزارش CEA مزایای خاصی را برای برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی با بودجه دولتی برجسته کرد. پیش‌بینی می‌شود که ۶۴.۳ میلیارد دلار صرفه‌جویی اضافی از اعمال این قوانین تطبیق قیمت بین‌المللی به طور خاص در برنامه‌های مدیکید ایالتی در همان دوره ده ساله حاصل شود. در مجموع، این پیش‌بینی‌ها تصویری از یک سیستم مراقبت‌های بهداشتی به شدت کارآمدتر را ترسیم می‌کنند که در آن دولت و بیمه‌گران خصوصی دیگر در مقایسه با همتایان اروپایی و کانادایی خود، حق بیمه هنگفتی پرداخت نمی‌کنند.[4][5][6]

با این حال، صحت‌سنجان مستقل و تحلیلگران سیاست سلامت، این ارقام عظیم صرفه‌جویی را به جای «محقق شده»، «آرمانی» توصیف کرده‌اند. این اختلاف در مفروضات اساسی نهفته در مدل اقتصادی CEA است. برآورد ۵۲۹ میلیارد دلاری متکی بر یک فرض زیربنایی بزرگ است: اینکه تمام داروهای تجویزی جدیدی که طی دهه آینده معرفی می‌شوند، واقعاً در ایالات متحده با این قیمت‌های پایین‌تر MFN فروخته خواهند شد. در واقعیت، در حال حاضر هیچ قانون جامع تصویب شده توسط کنگره وجود ندارد که قیمت‌گذاری MFN را به قانون فدرال تبدیل کرده و انطباق آن را برای صنعت داروسازی الزامی کند.[1][3]

بدون داشتن اختیار قانونی از سوی کنگره، دولت به شدت به اقدامات اجرایی و توافقات داوطلبانه مذاکره شده مستقیماً با تولیدکنندگان دارویی متکی بوده است. تا به امروز، دولت توافقات داوطلبانه‌ای را با ۱۷ شرکت دارویی برای کاهش قیمت‌ها و فهرست کردن آنها در وب‌سایت شفافیت TrumpRx که به تازگی توسعه یافته، تضمین کرده است. مقامات گزارش می‌دهند که این شرکت‌های خاص متعهد شده‌اند که داروهای جدید را با قیمت‌های MFN عرضه کنند و این نرخ‌های کاهش یافته را به برنامه‌های مدیکید ایالتی ارائه دهند. اگرچه این توافقات نشان‌دهنده یک رویکرد جدید برای مذاکره شاخه اجرایی است، اما دوام یا کاربرد جهانی یک حکم قانونی را ندارند.[1][2][3]

شرایط دقیق این ۱۷ توافق داوطلبانه برای عموم و محققان مستقل همچنان یک «جعبه سیاه» باقی مانده است. نه کاخ سفید و نه شرکت‌های داروسازی شرایط قراردادی دقیق را منتشر نکرده‌اند، که تأیید صرفه‌جویی‌های فوری را برای اقتصاددانان خارجی غیرممکن می‌سازد. علاوه بر این، تحلیلگران صنعت و سازمان‌های صحت‌سنجی خاطرنشان می‌کنند که برخی از این تعهدات داوطلبانه به گونه‌ای تنظیم شده‌اند که تنها پس از سه سال منقضی شوند. یک تعهد داوطلبانه سه ساله از بخشی از صنعت، به طور قابل توجهی کمتر از فرض ده ساله و سراسری صنعت است که برای تولید پیش‌بینی ۵۲۹ میلیارد دلاری استفاده شده است.[1][2][3]

منتقدان و قانونگذاران مخالف از این عدم شفافیت بهره برده‌اند و استدلال می‌کنند که شرکت‌های داروسازی حتی هنگام همکاری با ابتکارات شاخه اجرایی، از لحاظ تاریخی حاشیه سود بالایی را حفظ کرده‌اند. تردید گسترده‌ای وجود دارد که آیا این صنعت داوطلبانه نیم تریلیون دلار درآمد را بدون یک مبارزه حقوقی و قانونی طولانی مدت تسلیم خواهد کرد. لابی داروسازی یکی از قدرتمندترین نیروها در واشنگتن باقی مانده است و هرگونه تلاش برای محدود کردن دائمی قیمت‌ها از طریق مدل MFN، در صورت اعمال تنها از طریق دستورات اجرایی، احتمالاً با بررسی شدید قضایی و مقاومت لابی‌گری مواجه خواهد شد.[2][5]

تمایز بین صرفه‌جویی‌های سیستمی عمده‌فروشی و هزینه‌های مستقیم مصرف‌کننده نیز یک جزء حیاتی در این بسته شواهد است. حتی اگر ۵۲۹ میلیارد دلار صرفه‌جویی سیستمی به طور کامل در سطح عمده‌فروشی محقق شود، مشخص نیست که دقیقاً چه مقدار از آن پول مستقیماً به «آمریکایی متوسط» در داروخانه باز خواهد گشت. سیستم مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده متکی بر شبکه‌ای پیچیده از مدیران مزایای داروخانه (PBMs)، بیمه‌گران و توزیع‌کنندگان است که تخفیف‌ها را مذاکره می‌کنند و اغلب کاهش قیمت‌های عمده‌فروشی را قبل از رسیدن به بیمار جذب می‌کنند.[1][3]

مدیران مزایای داروخانه به عنوان واسطه بین تولیدکنندگان دارو و ارائه‌دهندگان بیمه عمل می‌کنند و مدل‌های تجاری آنها اغلب به میزان تخفیف‌هایی که می‌توانند بر اساس قیمت‌های بالای فهرست مذاکره کنند، گره خورده است. اگر قیمت‌گذاری MFN قیمت اولیه فهرست یک دارو را به شدت کاهش دهد، می‌تواند اکوسیستم تخفیف را مختل کند. اگرچه این امر ممکن است حق بیمه‌های کلی را در درازمدت کاهش دهد، اما تضمین نمی‌کند که بیماری که برای انسولین یا یک داروی بیولوژیک تخصصی سهمیه ثابتی می‌پردازد، کاهش فوری در صورتحساب ماهانه دارویی خود مشاهده کند.[2][3]

علاوه بر این، جامعه بین‌المللی نگرانی‌هایی را در مورد اثرات موجی اتخاذ قیمت‌گذاری مطلوب‌ترین ملت توسط ایالات متحده ابراز کرده است. اگر شرکت‌های داروسازی مجبور شوند قیمت‌های ایالات متحده را برای تطبیق با میانگین G-7 کاهش دهند، ممکن است با افزایش قیمت‌ها در کشورهای اروپایی برای جبران درآمد از دست رفته آمریکا واکنش نشان دهند. این پویایی می‌تواند منجر به تنظیم مجدد جهانی قیمت‌گذاری دارو شود، اما همچنین متغیری را معرفی می‌کند که پیش‌بینی ثابت ده ساله CEA نمی‌تواند به طور کامل آن را در نظر بگیرد.[1][6]

در نهایت، رقم ۵۰۰ میلیارد دلار نشان‌دهنده یک پیش‌بینی ریاضی معتبر از آنچه یک سیاست جهانی قیمت‌گذاری مطلوب‌ترین ملت در صورت اجرای کامل و اعمال در طول یک دهه به دست خواهد آورد، است. این رقم به عنوان یک تصویر قدرتمند از اینکه ایالات متحده در حال حاضر چقدر بیشتر از همتایان جهانی خود می‌پردازد، عمل می‌کند و یک هدف روشن برای اصلاحات آتی مراقبت‌های بهداشتی ارائه می‌دهد. اما تلقی این پیش‌بینی به عنوان پولی که از قبل صرفه‌جویی شده—یا تضمین شده است که تحت چارچوب‌های داوطلبانه فعلی صرفه‌جویی شود—پیروزی‌های سیاستی ملموس به دست آمده تاکنون را بیش از حد نشان می‌دهد. برای مصرف‌کنندگان، آزمون واقعی این خواهد بود که آیا این اقدامات اجرایی به اصلاحات قانونی دائمی تبدیل می‌شوند که برابری قیمت بین‌المللی را الزامی کند.[1][2][3][6]