کشف مهم: عامل اصلی سکته‌های لاکونار، آسیب عروق عمقی مغز است، نه پلاک شریانی

برای چندین دهه، یک فرض اساسی راهنمای پیشگیری از سکته‌های ایسکمیک بوده است: پلاک‌های چربی تجمع می‌یابند، شریان‌ها باریک می‌شوند و جریان خون به مغز قطع می‌گردد. این مدل جان افراد بی‌شماری را نجات داده و منجر به تجویز گسترده آسپرین و سایر رقیق‌کننده‌های خون شده است. اما در مورد نوع خاص و بسیار رایجی از سکته که در اعماق مغز رخ می‌دهد، این رویکرد پیشگیرانه استاندارد همواره ناکام مانده و پزشکان را ناامید و بیماران را در معرض آسیب مکرر مغزی و زوال شناختی قرار داده است.[1][2]

اکنون، یک مطالعه برجسته که در مجله «سیرکولیشن» (Circulation) منتشر شده، درک سنتی از این رویدادها، معروف به سکته‌های لاکونار، را زیر و رو کرده است. محققان دانشگاه ادینبورگ و مؤسسه تحقیقات زوال عقل بریتانیا کشف کرده‌اند که سکته‌های لاکونار ناشی از انسداد شریان‌ها توسط پلاک‌های چربی کلسترول نیستند. در عوض، مقصر یک نقص ساختاری کاملاً متفاوت است: رگ‌های خونی میکروسکوپی در اعماق مغز به طور غیرطبیعی بزرگ، گشاد و آسیب‌دیده می‌شوند.[1][3]

این کشف نشان‌دهنده یک تغییر پارادایم بزرگ در علم نورولوژی است. سکته‌های لاکونار تقریباً یک چهارم کل سکته‌های ایسکمیک را تشکیل می‌دهند – که تنها در بریتانیا حدود ۳۵,۰۰۰ مورد در سال است. از آنجایی که این سکته‌ها در ماده سفید عمقی مغز رخ می‌دهند، عامل اصلی ناتوانی طولانی‌مدت، زوال عقل عروقی و از دست دادن تحرک هستند. دانشمندان با شناسایی نقص مکانیکی واقعی پشت این سکته‌ها، سرانجام توضیح دادند که چرا داروهای ضد لخته معمولی اغلب در محافظت از این جمعیت خاص بیماران ناکام می‌مانند.[1][5]

برای کشف این سازوکار پنهان، تیم تحقیقاتی از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) با وضوح بالا استفاده کرد تا ۲۲۹ بیمار را که اخیراً دچار سکته لاکونار یا سکته خفیف غیرلاکونار شده بودند، ردیابی کند. محققان بلافاصله پس از سکته اولیه از شرکت‌کنندگان اسکن گرفتند و سپس یک سال بعد تصویربرداری پیگیری را انجام دادند. این رویکرد طولی به تیم اجازه داد تا مورفولوژی دقیق عروق مغز را ترسیم کرده و نحوه تغییر بافت در طول زمان را زیر نظر بگیرد.[3][4]

داده‌های تصویربرداری تضاد شدیدی با دکترین پزشکی رایج نشان داد. محققان هیچ ارتباطی بین باریک شدن شریان‌های بزرگ – که نشانه کلاسیک آترواسکلروز (تصلب شرایین) است – و وقوع سکته‌های لاکونار پیدا نکردند. در حالی که باریک شدن چربی‌دار در بیمارانی که دچار انواع دیگر سکته شده بودند وجود داشت، اما این امر وقوع انفارکتوس‌های عمقی مغز که مشخصه بیماری لاکونار هستند را پیش‌بینی نمی‌کرد.[2][4]

در عوض، اسکن‌ها به پدیده‌ای اشاره کردند که به عنوان اکتازی (Ectasia) یا گشاد شدن شریانی شناخته می‌شود. بیمارانی که شریان‌های نافذ عمقی مغزشان این بزرگ شدن غیرطبیعی را نشان می‌داد، بیش از چهار برابر بیشتر از کسانی که عروق طبیعی یا باریک داشتند، در معرض سکته لاکونار قرار داشتند. شریان‌های گشاد شده از نظر ساختاری به خطر افتاده بودند و در حفظ تنظیم دقیق جریان خون مورد نیاز شبکه‌های ظریف بافت عمقی مغز، دچار مشکل بودند.[4][5]

پیامدهای این تخریب ساختاری نگران‌کننده بود. این مطالعه نشان داد که گشاد شدن شریانی ارتباط نزدیکی با پیشرفت سریع‌تر بیماری عروق کوچک مغزی (SVD) دارد. نگران‌کننده‌تر اینکه، بیش از ۲۵ درصد از شرکت‌کنندگان در طول دوره پیگیری یک ساله، دچار سکته‌های «خاموش» جدید و بدون علامت شدند. این نواحی میکروسکوپی مرگ بافت، به آرامی تجمع یافته و ذخایر شناختی مغز را به طور پیوسته از بین می‌بردند، حتی در حالی که بیماران فعالانه داروهای استاندارد پیشگیری از سکته را مصرف می‌کردند.[3][5]

این نرخ بالای سکته‌های پیشرونده به خوبی محدودیت‌های پارادایم قدیمی را نشان می‌دهد. داروهای استاندارد ضد پلاکت مانند آسپرین برای جلوگیری از تجمع پلاکت‌ها و تشکیل لخته در اطراف پلاک‌های چربی پاره شده طراحی شده‌اند. اما اگر آسیب‌شناسی زمینه‌ای، گشاد شدن و ضعیف شدن ساختاری خود دیواره رگ باشد – و نه لخته ناشی از پلاک – رقیق‌کننده‌های خون محافظت اندکی ارائه می‌دهند یا اصلاً محافظتی ندارند. در برخی موارد شکنندگی شدید ریزعروقی، ممکن است حتی خطر خونریزی میکروسکوپی را افزایش دهد.[1][2]

پروفسور جوآنا واردلاو (Joanna Wardlaw)، متخصص برجسته تصویربرداری عصبی در دانشگاه ادینبورگ، توضیح داد: «این مطالعه شواهد قوی ارائه می‌دهد که سکته لاکونار ناشی از انسداد چربی شریان‌های بزرگ‌تر نیست، بلکه ناشی از بیماری عروق کوچک در خود مغز است.» او خاطرنشان کرد که تشخیص این تمایز، نیاز فوری به کنار گذاشتن پروتکل‌های یکسان برای همه انواع سکته و توسعه درمان‌های هدفمندی را برجسته می‌کند که به طور خاص ریزعروق مغز را ترمیم و پشتیبانی کنند.[1][3]

پیامدهای این کشف بسیار فراتر از مراقبت‌های سکته حاد است و یکی از مبرم‌ترین بحران‌های بهداشت جهانی: یعنی افزایش زوال عقل (دمانس) را تحت تأثیر قرار می‌دهد. بیماری عروق کوچک مغزی یکی از دلایل اصلی اختلال شناختی عروقی است. هنگامی که شریان‌های نافذ عمقی گشاد شده و خاصیت ارتجاعی خود را از دست می‌دهند، در پاکسازی کافی مواد زائد متابولیک از ماده سفید مغز شکست می‌خورند. با گذشت زمان، این پرفیوژن ضعیف مزمن و تجمع مواد زائد، مسیرهای ارتباطی حیاتی بین نواحی مختلف مغز را قطع می‌کند.[2][6]

با در دست داشتن این درک مکانیکی جدید، جامعه پزشکی در حال حاضر به سمت استراتژی‌های درمانی نوآورانه روی آورده است. برجسته‌ترین تلاش، کارآزمایی مداخله لاکونار ۳ (LACI-3) است، یک کارآزمایی بالینی بزرگ فاز سوم که در حال حاضر در ۶۰ بیمارستان در سراسر بریتانیا در حال جذب بیمار است. LACI-3 که بودجه آن توسط مؤسسه ملی تحقیقات سلامت و مراقبت تأمین می‌شود، اولین کارآزمایی از نوع خود است که سلامت اندوتلیال کوچک‌ترین رگ‌های خونی مغز را مستقیماً هدف قرار می‌دهد.[3][6]

محققان LACI-3 به جای توسعه ترکیبات کاملاً جدید از ابتدا، در حال آزمایش دو داروی موجود و در دسترس هستند: سیلواستازول (cilostazol) و ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate). سیلواستازول در حال حاضر برای درمان گردش خون ضعیف در پاها استفاده می‌شود، در حالی که ایزوسورباید مونونیترات یک درمان روزانه استاندارد برای آنژین یا درد قفسه سینه ناشی از محدودیت جریان خون قلبی است. هر دو دارو توانایی منحصر به فردی در بهبود عملکرد سلول‌های اندوتلیال که دیواره‌های داخلی رگ‌های خونی را می‌پوشانند، نشان داده‌اند.[5][6]

کارآزمایی‌های فاز اولیه نتایج بسیار امیدوارکننده‌ای را نشان دادند و حاکی از آن بودند که مصرف ترکیبی این دو دارو می‌تواند ریزعروق مغز را تثبیت کند، میزان سکته‌های مکرر را کاهش دهد و عملکرد شناختی را حفظ نماید. کارآزمایی فاز سوم کنونی با هدف جذب ۱,۳۰۰ شرکت‌کننده و پیگیری آن‌ها در طول ۱۸ ماه انجام می‌شود، که حفظ توانایی شناختی به عنوان نقطه پایانی اصلی در نظر گرفته شده است. در صورت موفقیت، این کارآزمایی می‌تواند فوراً استاندارد مراقبت را متحول کند، زیرا هر دو دارو قبلاً ایمن بودنشان ثابت شده و تولید آن‌ها ارزان است.[6]

گروه‌های حمایت از بیماران، یافته‌های ادینبورگ را به عنوان یک نقطه عطف حیاتی ستوده‌اند. مائوا می (Maeva May)، مدیر سیاست‌گذاری انجمن سکته (Stroke Association)، تأکید کرد که اگرچه سکته همچنان یکی از دلایل اصلی ناتوانی پیچیده در بزرگسالان است، اما در مقایسه با سایر بیماری‌های عصبی، از کمبود مزمن بودجه رنج می‌برد. پیشرفت‌هایی که محرک‌های بیولوژیکی دقیق سکته را روشن می‌کنند، برای جذب سرمایه‌گذاری لازم جهت انتقال درمان‌ها از آزمایشگاه به کلینیک ضروری هستند.[1]

برای میلیون‌ها بزرگسال سالخورده که در معرض خطر بیماری عروق کوچک هستند، رمزگشایی از سکته‌های لاکونار چشم‌اندازی عمیقاً امیدوارکننده ارائه می‌دهد. محققان با کنار گذاشتن فرض اشتباه مبنی بر اینکه همه سکته‌ها مشکلات لوله‌کشی ناشی از گرفتگی هستند، مرز جدیدی را در نورولوژی عروقی گشوده‌اند. تمرکز از صرفاً رقیق کردن خون به سمت ترمیم فعال رگ‌های خونی تغییر یافته است، و آینده‌ای را نوید می‌دهد که در آن عمیق‌ترین شبکه‌های مغز می‌توانند در برابر آسیب‌های زمان و بیماری محافظت شوند.[2][3][6]