سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) «وپانو»، اولین درمان PROTAC، را برای سرطان پیشرفته سینه تأیید کرد

سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تأییدیه کامل داروی «وپانو» (Veppanu) را صادر کرد که نقطه عطفی تاریخی در علم داروسازی محسوب می‌شود. این داروی خوراکی برای بزرگسالان مبتلا به سرطان پیشرفته یا متاستاتیک سینه با گیرنده استروژن مثبت (ER+) و HER2-منفی مجاز است؛ به شرطی که بیماری آن‌ها پس از حداقل یک دوره درمان هورمونی قبلی، پیشرفت کرده باشد. این تصمیم، اولین تخریب‌کننده هدفمند پروتئین را به بازار تجاری می‌آورد و به یک سفر ۲۵ ساله از تئوری آکادمیک تا واقعیت بالینی پایان می‌دهد.[1]

برای درک اهمیت این تأییدیه، باید به نحوه عملکرد داروهای سنتی نگاه کرد. درمان‌های مرسوم بر «اشغال» تکیه دارند—آن‌ها مانند کلیدی که در قفل گیر کرده، عمل می‌کنند و به پروتئین عامل بیماری متصل می‌شوند تا عملکرد آن را مسدود کنند. «وپانو» متعلق به رده جدیدی به نام کایمراهای هدف‌گیرنده پروتئولیز (PROTACs) است. یک PROTAC به جای صرفاً مسدود کردن پروتئین، به عنوان یک واسطه عمل می‌کند. این دارو، گیرنده استروژن سرکش را به یک لیگاز یوبیکویتین E3 متصل می‌کند و اساساً پروتئین محرک سرطان را با یک بارکد مولکولی نشانه‌گذاری می‌کند که سیستم دفع زباله طبیعی سلول، یعنی پروتئازوم، را برای متلاشی کردن آن هدایت می‌کند.

شواهد بالینی پشتیبان تصمیم FDA، ریشه در یک کارآزمایی تصادفی فاز ۳ محوری دارد که شامل بیمارانی بود که قبلاً تحت درمان‌های سنگین قرار گرفته بودند. این افراد قبلاً درمان‌های هورمونی استاندارد و مهارکننده‌های هدفمند CDK4/6 را به پایان رسانده بودند و گزینه‌های کمی به جز شیمی‌درمانی سیستمیک برایشان باقی مانده بود. این کارآزمایی برای آزمایش این موضوع طراحی شد که آیا تخریب کامل گیرنده استروژن می‌تواند رشد تومور را مؤثرتر از داروهای مسدودکننده گیرنده استاندارد متوقف کند یا خیر.[2]

داده‌ها تفاوت فاحشی در نتایج نشان دادند. بیمارانی که «وپانو» دریافت کردند، میانه بقای بدون پیشرفت بیماری ۱۱.۸ ماه را نشان دادند که بیش از دو برابر ۵.۶ ماه مشاهده شده در گروه کنترل بود که استاندارد مراقبت (فول‌وسترانت) را دریافت می‌کردند. علاوه بر این، تحلیل نشانگرهای زیستی نشان داد که این PROTAC به کاهش ۸۵ درصدی در سطوح پروتئین گیرنده استروژن قابل تشخیص در سلول‌های تومور دست یافته است، که تأیید می‌کند مکانیسم جدید دارو دقیقاً همانطور که طراحی شده بود، عمل می‌کند.[2]

یک عامل اصلی این اثربخشی، نحوه برخورد «وپانو» با جهش‌های تومور است. در سرطان سینه ER+، تومورها اغلب با ایجاد جهش‌های ESR1 خود را با درمان‌های سنتی تطبیق می‌دهند. این تغییرات ژنتیکی شکل گیرنده استروژن را تغییر می‌دهند، از اتصال مؤثر داروهای استاندارد جلوگیری می‌کنند و به سرطان اجازه می‌دهند بدون کنترل رشد کند. این مسیر فرار تکاملی مدت‌هاست که علت اصلی شکست درمان در بیماری‌های پیشرفته بوده است.

از آنجایی که «وپانو» به مسدود کردن کامل جایگاه فعال گیرنده متکی نیست، این مکانیسم مقاومت را به طور کامل دور می‌زند. داده‌های بالینی نشان داد که این دارو به طور یکسان در تخریب گیرنده‌های استروژن از نوع وحشی (Wild-type) و گیرنده‌های دارای جهش شدید مؤثر است. با حذف فیزیکی پروتئین از سلول، این درمان تومور را از سیگنال رشد اصلی‌اش محروم می‌کند، صرف نظر از اینکه گیرنده چگونه جهش یافته است.[2]

فراتر از اثربخشی، مشخصات ایمنی «وپانو» نقش مهمی در اخذ مجوز نظارتی آن داشت. بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته سینه اغلب به دلیل سمیت تجمعی درمان‌های مداوم، با کاهش شدید کیفیت زندگی مواجه می‌شوند. FDA اشاره کرد که مشخصات عوارض جانبی برای این تخریب‌کننده جدید بسیار قابل مدیریت است و بهبود قابل توجهی نسبت به سمیت سیستمیک مرتبط با شیمی‌درمانی مراحل پایانی بیماری نشان می‌دهد.[2]

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در کارآزمایی فاز ۳ شامل تهوع خفیف تا متوسط، خستگی و برادی‌کاردی گذرا (کاهش ضربان قلب) بود که به ندرت نیاز به قطع درمان داشت. از آنجایی که PROTACها «رویداد محور» هستند—به این معنی که یک مولکول می‌تواند پروتئینی را نشانه‌گذاری کند، خود را آزاد کند و به سراغ نشانه‌گذاری پروتئین دیگری برود—می‌توان آن‌ها را با دوزهای کمتری نسبت به داروهای سنتی مبتنی بر اشغال تجویز کرد، که به کاهش سمیت خارج از هدف کمک می‌کند.[1][2]

پیامدهای این تأییدیه بسیار فراتر از سرطان سینه است. جامعه علمی چراغ سبز FDA را به عنوان تأیید نهایی تخریب هدفمند پروتئین می‌بیند. برای دهه‌ها، تقریباً ۸۰ درصد از پروتئین‌هایی که عامل بیماری‌های انسانی شناخته می‌شدند، «غیرقابل دارورسانی» تلقی می‌شدند، زیرا فاقد حفره‌های عمیق مورد نیاز برای اتصال داروهای سنتی با مولکول کوچک بودند. PROTACها تنها به یک سطح کم‌عمق نیاز دارند تا برچسب تخریب‌کننده خود را متصل کنند.[3]

با این حال، ابهامات آشکاری در مورد استفاده طولانی‌مدت از تخریب‌کننده‌های پروتئین باقی مانده است. محققان سرطان‌شناسی به دقت در حال نظارت هستند که تومورها چگونه ممکن است در نهایت با این مکانیسم جدید سازگار شوند. در حالی که «وپانو» بر جهش‌های ESR1 غلبه می‌کند، سلول‌های سرطانی می‌توانند از لحاظ تئوری با تغییر ماشین‌آلات داخلی لیگاز E3 خود یا کاهش تنظیم پروتئازوم، مقاومت ایجاد کنند، اگرچه این امر هنوز به طور گسترده در محیط‌های بالینی مشاهده نشده است.[3]

در حال حاضر، برچسب FDA استفاده از «وپانو» را به محیط متاستاتیک برای بیمارانی که قبلاً در درمان‌های قبلی پیشرفت بیماری داشته‌اند، محدود می‌کند. این یک رویه نظارتی استاندارد برای مکانیسم‌های جدید است و تضمین می‌کند که دارو ابتدا در جایی به کار گرفته شود که نیاز پزشکی برآورده نشده در بالاترین حد است و گزینه‌های جایگزین تمام شده‌اند.[1]

تلاش‌ها برای گسترش دامنه دسترسی به این دارو در حال انجام است. چندین کارآزمایی فاز ۲ برای ارزیابی «وپانو» در مراحل اولیه سرطان سینه آغاز شده است، از جمله به عنوان درمان خط اول در ترکیب با مهارکننده‌های CDK4/6، و به طور بالقوه به عنوان یک درمان کمکی بلافاصله پس از جراحی برای جلوگیری از عود بیماری.

موفقیت «وپانو» همچنین خط تولید عظیمی از درمان‌های مشابه را تسریع کرده است. در حال حاضر، بیش از ۲۰ تخریب‌کننده هدفمند پروتئین دیگر در حال پیشرفت در آزمایش‌های بالینی هستند. این داروهای آزمایشی طیف گسترده‌ای از اهداف را نشانه گرفته‌اند، از گیرنده‌های آندروژن که سرطان پروستات را هدایت می‌کنند تا پروتئین‌های تاو که مسئول بیماری آلزایمر و سایر شرایط عصبی هستند.[3]

در نهایت، ورود «وپانو» نشان‌دهنده یک تغییر پارادایم در پزشکی مولکولی است. با اثبات این که سیستم دفع زباله خود سلول انسانی می‌تواند به طور ایمن و مؤثر برای حذف پروتئین‌های عامل بیماری به کار گرفته شود، محققان بُعد کاملاً جدیدی از کشف دارو را گشوده‌اند و امید تازه‌ای برای بیمارانی که با تشخیص‌های قبلاً غیرقابل درمان مواجه بودند، ارائه می‌دهند.[3]