تأیید اولین ژن‌درمانی جایگزین توسط کمیسیون اروپا برای بزرگسالان و کودکان بزرگتر مبتلا به آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

کمیسیون اروپا رسماً اولین ژن‌درمانی جایگزین را برای کودکان بزرگتر، نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آتروفی عضلانی نخاعی (SMA) مجاز اعلام کرد. این درمان که در ۲ ژوئیه ۲۰۲۶ تأیید شد و با نام تجاری «ایتویسما» (Itvisma) به بازار عرضه می‌شود، نشان‌دهنده یک تحول عمیق در پزشکی عصبی-عضلانی است. برای اولین بار، بیماران بالای دو سال به یک مداخله ژنتیکی تک‌دوز دسترسی پیدا می‌کنند که برای متوقف کردن پیشرفت بیماری طراحی شده است؛ بیماری‌ای که به تدریج توانایی راه رفتن، غذا خوردن و تنفس را از آن‌ها سلب می‌کند.[1][2][4]

آتروفی عضلانی نخاعی یک اختلال ژنتیکی نادر و ویرانگر است که تقریباً یک تا دو نفر از هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر در سراسر جهان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری ناشی از جهش یا حذف دو آللی در ژن «نورون حرکتی بقا ۱» (SMN1) است. بدون وجود ژن SMN1 فعال، بدن نمی‌تواند به اندازه کافی پروتئین SMN تولید کند، که منجر به تخریب سریع نورون‌های حرکتی در نخاع و ساقه مغز می‌شود.[2]

تا همین اواخر، تنها ژن‌درمانی موجود برای SMA، «زولژنسما» (Zolgensma) بود؛ یک درمان وریدی انقلابی که منحصراً برای نوزادان زیر دو سال تأیید شده بود. اگرچه زولژنسما بسیار مؤثر است، اما مکانیسم تحویل آن یک محدودیت بیولوژیکی ایجاد می‌کرد. از آنجایی که این دارو به جریان خون تزریق می‌شود، بار ویروسی مورد نیاز برای عبور موفقیت‌آمیز از سد خونی-مغزی در بیماران مسن‌تر و سنگین‌تر به طور خطرناکی بالا می‌رفت و خطر سمیت شدید کبدی را به همراه داشت.

«ایتویسما»ی تازه تأیید شده، این مانع بیولوژیکی را از طریق یک روش تحویل موضعی دور می‌زند. به جای تزریق وریدی، این درمان از طریق یک تزریق داخل نخاعی (اینتراتکال) تک‌دوز – مستقیماً به مایع مغزی نخاعی اطراف نخاع – تجویز می‌شود. این امر به محموله ژنتیکی اجازه می‌دهد تا بلافاصله به نورون‌های حرکتی برسد، حجم بسیار کمتری از دارو را نیاز دارد و نیاز به تنظیم دوز بر اساس وزن بدن بیمار را از بین می‌برد.[1]

مکانیسم عمل این دارو متکی بر یک ناقل ویروسی مرتبط با آدنو (AAV9) است؛ یک ویروس مهندسی شده و بی‌ضرر که DNA ویروسی خود را از دست داده است. این ناقل به عنوان یک وسیله تحویل میکروسکوپی عمل می‌کند و یک نسخه مصنوعی و کاملاً فعال از ژن SMN1 انسانی را به هسته نورون‌های حرکتی باقی‌مانده بیمار حمل می‌کند. پس از ورود، ژن جدید شروع به تولید پروتئین حیاتی SMN می‌کند و به طور مؤثری علت اصلی بیماری را هدف قرار می‌دهد.[4]

شواهد بالینی پشتیبان تصمیم کمیسیون اروپا، بر کارآزمایی فاز ۳ «اِستیر» (STEER) متمرکز است؛ یک مطالعه تصادفی، دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما. این کارآزمایی اثربخشی ژن‌درمانی داخل نخاعی را در بیماران دو تا هجده ساله که قبلاً درمانی دریافت نکرده بودند، ارزیابی کرد. در طول یک دوره ۵۲ هفته‌ای، محققان پیشرفت بیماران را با استفاده از مقیاس حرکتی عملکردی گسترش‌یافته همرسمیت (HFMSE)، که یک ابزار بالینی دقیق برای اندازه‌گیری عملکرد حرکتی در بیماری‌های عصبی-عضلانی است، پیگیری کردند.[1]

نتایج، واگرایی آماری معنادار و بالینی مهمی را بین دو گروه نشان داد. بیمارانی که ژن‌درمانی دریافت کردند، میانگین بهبود ۲.۳۹ واحدی در مقیاس HFMSE را نشان دادند، در حالی که گروه کنترل دارونما تنها تغییر حاشیه‌ای ۰.۵۱ واحدی داشت. در زمینه SMA، که مسیر طبیعی بیماری زوال خطی و بی‌امان در عملکرد حرکتی است، کسب چند واحد بهبود نشان‌دهنده ثباتی است که می‌تواند استقلال بیمار را به طور اساسی تغییر دهد.[1]

فراتر از بیماران بدون سابقه درمان، تأیید نظارتی به شدت توسط کارآزمایی فاز ۳b «استرنگث» (STRENGTH) پشتیبانی شد، که این درمان را در جمعیت دنیای واقعی ارزیابی کرد. این مطالعه برچسب باز بر بیمارانی متمرکز بود که قبلاً با درمان‌های مزمن SMA مانند «اسپینرازا» (Spinraza) یا «اوریزدی» (Evrysdi) تحت درمان قرار گرفته و سپس آن‌ها را قطع کرده بودند. داده‌ها تأیید کردند که ژن‌درمانی داخل نخاعی، ثبات عملکرد حرکتی پایداری را حتی در بیمارانی که از روش‌های درمانی قدیمی‌تر در حال گذار بودند، فراهم می‌کند.[1][4]

برای جامعه SMA، این تأیید چیزی بیش از یک مسیر مولکولی جدید است؛ این یک تغییر پارادایم در واقعیت روزمره مدیریت بیماری محسوب می‌شود. درمان‌های موجود برای بیماران مسن‌تر یا نیاز به داروی خوراکی روزانه دارند یا نیازمند تزریق‌های نخاعی (لامبار پانکچر) مادام‌العمر و سه بار در سال برای تزریق داروهای نگهدارنده به ستون فقرات هستند. چشم‌انداز یک درمان «یک‌بار برای همیشه» بار عظیم لجستیکی، فیزیکی و روانی دوزدهی مزمن را از بین می‌برد.[3][4]

گروه‌های حمایت از بیماران این تصمیم را به عنوان گامی حیاتی به سوی مراقبت عادلانه ستوده‌اند. نمایندگان «SMA اروپا» تأکید کردند که حفظ یا بهبود جزئی عملکرد حرکتی در یک نوجوان یا بزرگسال می‌تواند تفاوت بین استفاده مستقل از ویلچر موتوری یا نیاز به کمک شبانه‌روزی باشد. تمرکز اکنون از صرفاً بقا – که هدف اصلی در SMA نوزادی بود – به حفظ کیفیت زندگی و استقلال بلندمدت تغییر یافته است.[3]

مجوز اروپایی پس از تأیید همین درمان توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در اواخر سال ۲۰۲۵ صادر شد، که نشان‌دهنده اجماع جهانی رو به رشد در مورد ایمنی و اثربخشی ناقل‌های AAV9 داخل نخاعی است. نهادهای نظارتی در دو سوی اقیانوس اطلس به این نتیجه رسیده‌اند که تحویل موضعی با موفقیت خطرات سمیت سیستمیک را که قبلاً مانع دسترسی بیماران مسن‌تر به فناوری جایگزینی ژن می‌شد، کاهش می‌دهد.[4]

با این حال، مستندات علمی همچنین اقدامات احتیاطی بالینی لازم و ابهامات شفافی را برجسته می‌کند. از آنجایی که این درمان از یک ناقل ویروسی استفاده می‌کند، بیماران ملزم هستند قبل و بعد از تزریق، دوره‌ای از کورتیکواستروئیدها را برای سرکوب سیستم ایمنی و جلوگیری از پاسخ التهابی شدید بگذرانند. سمیت کبدی (Hepatotoxicity) یا آسیب کبدی، همچنان یک خطر تحت نظارت باقی می‌ماند و نیازمند آزمایش‌های خون دقیق در ماه‌های پس از انجام عمل است.[2]

محدودیت حیاتی دیگر، وجود ایمنی از پیش موجود است. بیمارانی که در گذشته به طور طبیعی به ویروس AAV9 مبتلا شده‌اند، ممکن است حامل آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده‌ای باشند که ژن‌درمانی را قبل از ورود به نورون‌های حرکتی مورد حمله قرار داده و از بین ببرند. در نتیجه، همه بیماران احتمالی باید تحت غربالگری آنتی‌بادی قرار گیرند و کسانی که تیتر بالایی دارند، در حال حاضر واجد شرایط دریافت درمان نیستند.[4]

دوام بلندمدت این درمان نیز همچنان یک سؤال باز در جامعه علمی است. در حالی که داده‌های اولین کارآزمایی‌های ژن‌درمانی نوزادی، اثربخشی پایداری را نزدیک به یک دهه نشان می‌دهند، هنوز به طور قطعی مشخص نیست که آیا ژن مصنوعی SMN1 به تولید پروتئین لازم برای تمام طول عمر یک بیمار بزرگسال ادامه خواهد داد یا خیر. از آنجایی که سیستم ایمنی پس از دوز اول، آنتی‌بادی‌های دائمی علیه ناقل AAV9 تولید می‌کند، این درمان هرگز نمی‌تواند دوباره تجویز شود.[4]

با وجود این ابهامات، اجماع بالینی این تأیید را یک دستاورد مهم می‌داند. محققان با اثبات اینکه ژن‌درمانی می‌تواند از طریق تحویل موضعی به طور ایمن برای بیماران مسن‌تر و سنگین‌تر سازگار شود، نه تنها پیش‌آگهی هزاران بیمار SMA را متحول کرده‌اند، بلکه یک طرح عملی برای درمان طیف گسترده‌ای از سایر اختلالات ژنتیکی سیستم عصبی مرکزی نیز ایجاد کرده‌اند.[4]