خروج سرم‌ها و داروهای تزریقی از پوشش بیمه سرپایی؛ آنچه بیماران باید بدانند

آیا پوشش بیمه‌ای سرم‌ها و داروهای تزریقی پرمصرف در ایران متوقف شده است؟ پاسخ مثبت است؛ اما این تغییر تنها شامل نسخه‌های سرپایی می‌شود. بر اساس مصوبه جدید هیئت وزیران در اواخر مهر ۱۴۰۵، گروهی از سرم‌ها و داروهای تزریقی از شمول بیمه پایه خارج شده‌اند.[1][2]

این تصمیم که با ابلاغیه محمدرضا عارف، معاون اول رئیس‌جمهور، اجرایی شده است، موجی از پرسش‌ها را در میان بیماران ایجاد کرد. هدف اصلی این طرح، مدیریت منابع محدود نظام سلامت و کاهش تجویزهای غیرضروری در درمان‌های سرپایی عنوان شده است.[2][3]

دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در این باره توضیح داد که منابع مالی بیمه‌ها باید به سمت خدمات ضروری‌تر، به‌ویژه درمان‌های اورژانسی و بستری هدایت شود. وی از رواج فرهنگ تجویز سرم برای یک سرماخوردگی ساده یا ضعف و بی‌حالی به‌شدت انتقاد کرد.[1][3]

به گفته ناصحی: «در کشور گاهی برای یک سرماخوردگی ساده، ضعف یا بی‌حالی، سرم تجویز می‌شود؛ در حالی که چنین تجویزهایی همیشه ضرورت علمی ندارند.» وی تأکید کرد که استفاده از داروهای تزریقی در محیط‌های فاقد امکانات می‌تواند سلامت بیمار را به خطر بیندازد.[1]

کدام داروها و سرم‌ها خارج شدند؟

فهرست اقلامی که از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی در بخش سرپایی خارج شده‌اند، شامل پرمصرف‌ترین داروهای تزریقی است. در بخش سرم‌ها، محلول‌های دکستروز ۳.۳۳ و ۵ درصد، کلرید سدیم با غلظت‌های ۰.۳، ۰.۴۵ و ۰.۹ درصد و محلول رینگر در حجم‌های مختلف قرار دارند.[2]

در گروه داروهای کورتونی (کورتیکواستروئیدها)، آمپول‌های نام‌آشنایی نظیر دگزامتازون، بتامتازون، متیل‌پردنیزولون و تریامسینولون از چتر حمایت بیمه سرپایی خارج شده‌اند. این داروها معمولاً برای کنترل التهاب تجویز می‌شوند، اما مصرف بی‌رویه آن‌ها عوارض جانبی متعددی به همراه دارد.[1][2]

مسکن‌ها و داروهای ضدالتهاب تزریقی نیز از این قاعده مستثنی نبوده‌اند. دیکلوفناک، کتورولاک، استامینوفن تزریقی و پیروکسیکام در این فهرست جای گرفته‌اند. همچنین داروهای ضدحساسیت مانند کلرفنیرامین و کلماستین نیز دیگر در نسخه‌های سرپایی تحت پوشش بیمه پایه نخواهند بود.[2]

خروج این داروها از پوشش بیمه پایه به این معناست که بیماران در صورت اصرار بر دریافت این اقلام در مراجعه‌های سرپایی، باید هزینه آن‌ها را به‌صورت آزاد پرداخت کنند. این امر می‌تواند به کاهش تقاضای القایی از سوی بیماران برای دریافت سرم و آمپول کمک کند.[1][3]

استثناهای مصوبه و حمایت از اقشار آسیب‌پذیر

یکی از مهم‌ترین نگرانی‌ها، وضعیت بیمارانی است که واقعاً به این داروها نیاز حیاتی دارند. مصوبه هیئت وزیران تأکید می‌کند که بیماران بستری در بخش‌های بیمارستانی و همچنین مراجعان به بخش اورژانس، از این محدودیت‌ها مستثنی هستند و پوشش بیمه‌ای برای آن‌ها همچون گذشته اعمال می‌شود.[2][3]

علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز مشمول این حذف پوشش نمی‌شوند. سازمان بیمه سلامت متعهد شده است که سهم بیمه پایه برای این گروه از بیماران، مطابق ضوابط پیشین و بدون تغییر محاسبه و پرداخت شود.[1][2]

برای حفاظت مالی از اقشار کم‌درآمد، دهک‌های درآمدی یک تا سه، بیمه‌شدگان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی نیز از شمول این تصویب‌نامه مستثنی شده‌اند. این تدبیر نشان‌دهنده تلاش برای هدفمند کردن یارانه‌های پنهان در بخش دارو است.[2]

تغییرات در فرانشیز و هزینه‌های خدمات

مصوبه اخیر تنها به حذف پوشش داروها محدود نمی‌شود، بلکه تغییراتی در ساختار پرداخت‌ها نیز ایجاد کرده است. بر این اساس، برای نسخه‌های سرپایی مرتبط با خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری پزشکی و نسخ دارویی، یک «خودپرداخت فرانشیز ابتدایی» به مبلغ یکصد هزار تومان تعیین شده است.[2]

سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه مازاد بر این مبلغِ یکصد هزار تومانی محاسبه و پرداخت خواهد شد. این قانون جدید می‌تواند رفتار مراجعه مکرر و غیرضروری به مراکز درمانی برای دریافت خدمات پاراکلینیکی ساده را دستخوش تغییر کند.[2]

همچنین، برای نسخه‌هایی که هزینه دارویی آن‌ها تا سقف دویست هزار تومان است، تعرفه مدیریت خدمات دارویی معادل ۵۰ درصد تعرفه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت تعیین شده است. سازمان‌های بیمه‌گر موظف‌اند بر اساس این دستورالعمل، رفتار تجویزی پزشکان را پایش کنند.[2]

پیامدهای پنهان؛ از کیفیت خواب تا مقاومت دارویی

از منظر پزشکی، کاهش مصرف خودسرانه یا غیرضروری کورتون‌ها مانند دگزامتازون می‌تواند پیامدهای مثبتی برای سلامت عمومی و به‌ویژه بهداشت خواب داشته باشد. یکی از عوارض شایع مصرف کورتیکواستروئیدها، اختلال شدید در معماری خواب و بروز بی‌خوابی‌های مزمن است.[1]

بیمارانی که برای یک عفونت ویروسی ساده کورتون دریافت می‌کنند، اغلب با اختلال در ریتم شبانه‌روزی بدن مواجه می‌شوند. محدود شدن دسترسی ارزان به این داروها می‌تواند به‌طور غیرمستقیم به بهبود کیفیت خواب و استراحت طبیعی بیماران در دوران نقاهت کمک کند.[1]

این تصمیم در بستر ناترازی‌های مالی شدید سازمان‌های بیمه‌گر اتخاذ شده است. با توزیع ماهانه بیش از ۸ هزار میلیارد تومان میان مؤسسات طرف قرارداد و وجود بدهی‌های انباشته، نظام سلامت ایران ناگزیر به اولویت‌بندی خدمات است؛ روندی که موفقیت آن به میزان همراهی پزشکان در تغییر الگوهای تجویزی بستگی دارد.[3]