معمای مرگ و زندگی در تریاژ بحران: کشمکش فایده‌گرایی و عدالت‌خواهی بر سر آخرین دستگاه تنفس مصنوعی
وقتی بیمارستانها در اوج بحران با کمبود وحشتناک امکانات روبه‌رو میشوند، اخلاق‌پزشکان باید دست به انتخابی ناممکن بزنند: چه کسی به ونتیلاتور وصل شود و چه کسی نه؟ این پروتکلها پرده از نبردی فلسفی میان نجات بیشترین شمار انسان‌ها و دادن فرصتی برابر به تک‌تک بیماران برمی‌دارند.
به قلم یاسر شاهرخی
این خبر را به اشتراک بگذارید
به‌طور خلاصه
- الگوریتم‌های تریاژ، بیمارستانها را در دوراهی نجات حداکثری بازماندگان یا برخورد یکسان با بیماران بدون در نظر گرفتن سن قرار می‌دهند.
- اغلب پروتکلها از نمره SOFA برای سنجش بقای کوتاه‌مدت بهره می‌برند؛ رویکردی فایده‌گرایانه که زمینه‌های اجتماعی بیمار را کنار می‌زند.
- گرچه خطوط قرمز سنیِ آشکار نادر است، اما جریمه بیماریهای زمینهای در بزنگاه برابری امتیازات، عملاً به مثابه جریمه سن عمل میکند.
سرنوشت بیمار در یک حادثه پرتلفات کنار تخت بیمارستان رقم نمی‌خورد؛ بلکه در دل یک الگوریتم خشک تریاژ مهر و موم می‌شود؛ جایی که امتیازی عددی از ۰ تا ۲۴ تمام سوابق، خاطرات و عواطف انسانی را کنار می‌زند تا مشخص کند آخرین دستگاه ونتیلاتور موجود نصیب چه کسی خواهد شد.
این محاسبه، غایت تنگناهای اخلاقی در طبابت است. لحظه‌ای که پزشک پرونده را باز میکند، پیش‌تر آن بحث عمیق فلسفی ــ که آیا باید سال‌های بیشتری از عمر انسان‌ها را نجات داد یا به هر جانی فارغ از سن و سال نگاهی برابر دوخت ــ در دل کدهای ریاضی جاسازی شده است.
در روزهای ملتهب بهار ۲۰۲۰ و اوج‌گیری کووید-۱۹، بیمارستانهای سرتاسر آمریکا ناگزیر شدند این چارچوب‌ها را پیاده کنند. متخصصان اخلاق زیستی مجبور بودند فلسفه انتزاعی اخلاق را به دستورالعمل‌های سفت‌وسخت بالینی بدل کنند تا کادر درمان زیر شدیدترین فشارهای روانی بتوانند فوراً به آن‌ها عمل کنند.
چارچوب تخصیص منابع کمیاب در سال ۲۰۲۰ از نشریه New England Journal of Medicine این دوراهی غامض را چنین روایت میکند: «تنش بنیادین اخلاقی، میان هدف فایده‌گرایانه بیشینه‌سازی سود و آرمان برابری‌طلبانه برخورد یکسان با انسان‌هاست.»[1]
بیشینه‌سازی بقای کوتاه‌مدت
بیشتر پروتکلهای مدرن تریاژ لنگر خود را در خاک فایده‌گرایی (Utilitarianism) انداخته‌اند؛ مکتبی که بیشترین خیر را برای بیشترین شمار افراد طلب میکند. در یک بحران تمام‌عیار پزشکی، این رویکرد مستقیماً یعنی به حداکثر رساندن تعداد بیمارانی که زنده از بیمارستان ترخیص میشوند.
بیمارستانها برای عملی کردن این اصل، به نمره ارزیابی نارسایی متوالی اندام‌ها یا همان نمره SOFA تکیه دارند؛ ابزاری بالینی که بر پایه شدت اختلال در ۶ دستگاه حیاتی بدن امتیازی بین ۰ تا ۴ تخصیص می‌دهد و احتمال مرگ کوتاه‌مدت بیمار را پیش‌بینی میکند.
نمره SOFA پایین‌تر یعنی شانس بقای بیشتر، که در نتیجه بیمار را در صف دریافت منابع کمیابی چون ونتیلاتور چند پله جلو می‌اندازد. نشریه انجمن پزشکی آمریکا (JAMA) این معیار را گام نخستین تریاژ در چارچوب سهمیه‌بندی منابع معرفی کرده است.[2]
نویسندگان چارچوب جامع JAMA تأکید میکنند: «هدف اصلی پروتکل تریاژ، نجات بیشترین شمار انسان‌هاست.» آن‌ها اصرار دارند بیمارانی که بالاترین شانس بهبودی بالینی را دارند، هنگام تمام شدن تجهیزات حیاتی باید در اولویت مطلق قرار گیرند.[2]
این نگرش عمداً طبقه اجتماعی، ثروت یا گذشته فرد را نادیده می‌گیرد. با تمرکز صِرف روی احتمال بقای فیزیولوژیک در یک بازه زمانی ۳۰ روزه، مدل فایده‌گرا می‌کوشد تعصبات و قضاوت‌های انسانی را از فرآیند دردناک سهمیه‌بندی درمان پاک کند.
جریمه پنهانِ سال‌های عمر
اما فایده‌گرایی خالص خیلی زود با نقدی کوبنده از سوی برابری‌خواهان روبه‌رو می‌شود؛ نقدی که محور آن سن‌وسال افراد است. اگر قطب‌نمای اخلاقی از «نجات بیشترین شمار جان‌ها» به‌سوی «نجات بیشترین سال‌های بالقوه زندگی» بچرخد، افراد مسن ناخواسته قربانی محاسبات امید به زندگی میشوند.
انجمن سالمندان آمریکا به‌شدت با تعیین سن به عنوان معیار حذف قطعی مخالفت کرده است. بیانیه رسمی این انجمن می‌گوید دریغ کردن درمان از افراد فقط و فقط بر اساس سال تولدشان، پایمال کردن اصول بنیادین عدالت و برابری علیه تبعیض سنی است.[3]
با تمام این‌ها، ردپای سن از در پشتی بیماریهای زمینهای دوباره وارد الگوریتم‌ها می‌شود. از آنجا که سالمندان بیشتر با مشکلاتی نظیر نارسایی قلبی یا کلیوی دست‌به‌گریبانند، نمره پایه SOFA در آن‌ها حتی پیش از بروز بحران حاد، معمولاً ۲ تا ۳ نمره بالاتر می‌ایستد.
برخی متخصصان اخلاق زیستی معتقدند این پدیده واقعیت ناگزیر بیولوژی بدن انسان است، نه یک سوگیری سیستماتیک. پژوهشگران در نشریه The Hastings Center با دفاع از سهمیه‌بندی مبتنی بر سن استدلال کردهاند که جوانان در روزهای بحران، سال‌های زیسته به مراتب بیشتری در پیش دارند.[4]
سرمقاله نشریه Hastings Center با پررنگ کردن عدالت بین‌نسلی یادآور می‌شود: «اینکه بپذیریم یک جوان ۲۰ ساله در مقایسه با پیرمردی ۸۵ ساله که عمری کامل را زیسته، حق متفاوت‌تری در استفاده از یک ونتیلاتور کمیاب دارد، به معنای تبعیض سنی نیست.»[4]
شکستن بن‌بست بالینی در شرایط برابر
تلاقی تلخ این دو رویکرد زمانی آشکار می‌شود که دو بیمار با نمره SOFA دقیقاً یکسان پای کار بیایند و تنها یک دستگاه باقی مانده باشد. کمیتههای تریاژ در این مقطع ناچارند معیارهای ثانویه‌ای را برای شکستن بن‌بست به کار گیرند، آن هم بدون نقض قوانین فدرال منع تبعیض.
بررسی جامع سیاست‌های تریاژ سال ۲۰۲۰ در مجله Annals of Internal Medicine نشان داد که بیمارستانهای آمریکا در رفع این برابری‌های بالینی شیوه‌های بسیار متفاوتی را در پیش گرفته‌اند؛ برخی قرعه‌کشی کاملاً تصادفی را برای رعایت عدالت محض انتخاب کردند و برخی دیگر مراحل چرخه عمر را ملاک قرار دادند.[5]
ایالت مریلند چارچوبی تدوین کرد که در نشریه علمی Chest منتشر شد و بر نظامی چنداصولی استوار بود. در این سامانه، هرگاه پیش‌بینی بقای کوتاه‌مدت دو بیمار مساوی باشد، پروتکل یک جریمه ۲ امتیازی برای بیماریهای زمینهای شدید و محدودکننده طول عمر اعمال میکند.[6]
این راهبرد چندوجهی می‌کوشد میانه میدان بایستد؛ یعنی از سویی انگیزه فایده‌گرایانه برای نجات بیشترین جان‌ها را زنده نگه دارد و از سوی دیگر، به جای وضع مرزهای سفت‌وسخت سنی مانند ۶۵ یا ۷۵ سال، بر بار واقعی بیماری تکیه کند تا از تلخی ماجرا برای سالمندان بکاهد.
منتقدان اما هشدار می‌دهند که این معیارهای گرهگشا باز هم نابرابری‌های ساختاری جامعه را بازتولید میکنند. نشریه Journal of Medical Ethics تصریح میکند که جوامع حاشیه‌ای به خاطر تبعیض‌های تاریخی، بیشتر با بیماریهای مزمن دست‌به‌گریبانند و جریمه بیماریهای زمینهای عملاً بار بی‌عدالتی را روی دوش آنان می‌گذارد.[7]
توازن میان ارزش‌های متضاد اخلاقی
طراحی یک سیستم تریاژ بی‌نقص، هم از منظر ریاضی و هم از لحاظ فلسفی غیرممکن است. هر پروتکلی مستلزم ذبح یک آرمان اخلاقی در پیشگاه آرمانی دیگر است و بیمارستانها تنها باید انتخاب کنند که در بزنگاه فاجعه با کدام مصالحه اخلاقی می‌توانند کنار بیایند.
سرمقاله نشریه The American Journal of Bioethics تأکید دارد که داشتن یک پروتکل تریاژ حتی پر از اشکال، به‌مراتب بهتر از بی‌برنامگی مطلق است؛ چراکه در غیاب یک چارچوب منسجم، بار سنگین تصمیم‌گیری به دوش قضاوت‌های فردی پزشکان بر بالین بیمار می‌افتد.[8]
نویسندگان AJOB با پافشاری بر ضرورت تدوین دستورالعمل‌های نهادی پیش از وقوع بحران می‌نویسند: «رها کردن این تصمیم‌ها به قضاوت‌های سلیقه‌ای و بالینی کنار تخت، پای سوگیری‌های ناخودآگاه را باز کرده و باری اخلاقی و توان‌فرسا بر دوش کادر درمان خط مقدم می‌گذارد.»[8]
جدال بر سر تخصیص منابع در فجایع نشان می‌دهد که جامعه بشری در بنیادین‌ترین سطح، جان انسان‌ها را چگونه قیمت‌گذاری میکند. چه اولویت نجات حداکثری افراد باشد و چه کرامت برابر همه انسان‌ها، الگوریتم انتخابی بیمارستانها آینه‌ای تمام‌نما از عمیق‌ترین تعهدات اخلاقی آن‌ها خواهد بود.
جدال بر سر تخصیص منابع در فجایع نشان می‌دهد که جامعه بشری در بنیادین‌ترین سطح، جان انسان‌ها را چگونه قیمت‌گذاری میکند.
اکنون که مراکز درمانی این فرمول‌ها را برای بحران‌های آتی صیقل می‌دهند، کفه ترازو به سمت شفافیت سنگینی میکند. اگر قرار است جامعه‌ای تن به قضاوت‌های یک الگوریتم سهمیه‌بندی بسپارد، اخلاق‌پزشکان معتقدند مردم باید دقیقاً بدانند این فرمول‌های ریاضی چگونه ارزش جان آن‌ها را وزن‌کشی میکنند.[9]
این تحلیل چگونه انجام شد
- روش
- نقشه‌برداری تطبیقی سامانههای نمره‌دهی تریاژ در راهنماهای ایالتی برای سنجش دقیق وزن سن در برابر شانس بقای کوتاه‌مدت.
- یافته
- در شرایطی که پروتکلها برای گریز از اتهام تبعیض سنی به صراحت سهمیه‌بندی بر مبنای سن را نفی میکنند، اتکا به امتیاز بیماریهای زمینهای مزمن به شکل ریاضی نقش همان جریمه سنی را بازی میکند و خروجی کاملاً فایده‌گرایانه‌ای را در لوای برابری‌خواهی به بار می‌آورد.
- داده‌هایی که بر پایهٔ آن‌ها کار کردیم
- محدودیت‌های این تحلیل
- این تحلیل مبتنی بر چارچوب‌های مکتوب و مصوب است، نه تصمیم‌های بالینی فوری و واقعی بر بالین بیمار که گاه با دستورالعمل‌های روی کاغذ تفاوت دارد.
اصطلاحات کلیدی
- فایده‌گرایی (Utilitarianism)
- مکتبی اخلاقی که اقداماتی با بیشترین سود همگانی یا نجات‌بخش‌ترین برای بیشترین تعداد انسان‌ها را در اولویت می‌گذارد.
- برابری‌خواهی (Egalitarianism)
- دیدگاهی فلسفی که همه افراد را برابر می‌داند و باور دارد صرف‌نظر از سن و موقعیت، همگان شایسته فرصت‌ها و حقوق مساوی هستند.
- نمره SOFA
- ابزاری در پزشکی بالینی که با سنجش شدت اختلال در شش دستگاه اصلی بدن، خطر مرگ کوتاه‌مدت بیمار را تخمین می‌زند.
- بیماری همزمان / زمینهای (Comorbidity)
- ابتلای همزمان یک بیمار به دو یا چند بیماری یا وضعیت مزمن در کنار بیماری حاد فعلی.
پرسش‌های متداول
آیا سن بیمار میتواند دلیل رد صلاحیت او برای دریافت ونتیلاتور باشد؟
بیشتر بیمارستانهای آمریکا رسماً کاربرد سن را به عنوان خط قرمز قطعی ممنوع کردهاند. با این حال، سن به صورت غیرمستقیم و از طریق محاسبه بیماریهای مزمن زمینهای در معیارهای گرهگشا اثرگذار است.
چه نهادی پروتکلهای تریاژ را تنظیم و تصویب میکند؟
این پروتکلها معمولاً توسط کمیتههای اخلاق زیستی بیمارستانها یا ادارات بهداشت ایالتی تدوین میشوند و اصول گسترده اخلاقی را به سامانههای امتیازدهی بالینی تبدیل میکنند.
اگر شانس بقای دو بیمار دقیقاً مساوی باشد چه اتفاقی می‌افتد؟
مراکز درمانی از معیارهای ثانویه برای شکستن برابری استفاده میکنند که میتواند دامنه‌ای از قرعه‌کشی کاملاً تصادفی تا اولویت دادن به بیمارانی که مراحل زندگی کمتری را تجربه کردهاند در بر بگیرد.
بررسی عمیق دیدگاه‌ها
اخلاق‌پزشکان فایده‌گرا
استدلال میکنند که در بحران‌های فاجعه‌بار، تنها هدف عقلانی نجات حداکثری جان انسان‌هاست.
این طیف بر این باورند که در زمانه قحطی امکانات، تجهیزات باید به افرادی برسد که بیشترین شانس بیولوژیک را برای بقا دارند. آن‌ها به ابزارهایی مانند شاخص SOFA تکیه می‌زنند تا احساسات و پیش‌داوری را از صحنه تصمیم‌گیری حذف کنند و نجات بیشترین انسان‌ها را برترین تعهد اخلاقی می‌شمارند.
مخالفان تبعیض سنی
معتقدند تنبیه و جریمه افراد مسن در تصمیم‌گیری‌های تریاژ، نقض آشکار برابری شأن انسان‌هاست.
گروه‌هایی چون انجمن سالمندان آمریکا تأکید دارند ارزش ذاتی یک انسان با گذر سال‌های عمر فرسایش نمی‌یابد. آن‌ها با هر معیاری که بر پایه «سال‌های عمر نجات‌یافته» باشد سر ناسازگاری دارند و هشدار می‌دهند چنین راهبردهایی تبعیض سنی را نهادینه ساخته و ارزش سالمندان را لگدمال میکند.
پژوهشگران عدالت سلامت
هشدار می‌دهند سامانههای نمره‌دهی بالینی به شکلی ناخواسته جوامع محروم و فرودست را تنبیه میکنند.
این دسته از صاحب‌نظران یادآور میشوند که بار بیماریهای مزمن عادلانه توزیع نشده است. تبعیض‌های ساختاری و نابرابری اجتماعی باعث شیوع بالاتر بیماریهای زمینهای در میان اقشار حاشیه‌ای می‌شود؛ بنابراین، کاربرد این مؤلفه‌ها به عنوان گرهگشا، مجازات کردن مضاعف قربانیان بی‌عدالتی‌های زیستی است.
- اخلاق‌پزشکان فایده‌گرا
- معتقدند با استفاده از نمره‌دهی بالینی و شفاف، باید بالاترین شمار ممکن از انسان‌ها نجات یابند.
- مخالفان تبعیض سنی
- با تکیه بر سن یا مراحل زندگی برای محروم کردن سالمندان از مراقبت‌های ویژه درمانی به‌شدت مخالفند.
- پژوهشگران عدالت سلامت
- معتقدند این سامانه‌ها اقشار فرودست و حاشیه‌نشین را به دلیل بار بیماریهای مزمن ناشی از بی‌عدالتی بیشتر مجازات میکنند.
دیدگاه‌هایی که این گزارش پوشش نداده
- پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) در خط مقدم
- فعالان حقوق افراد دارای معلولیت
منابع
پوشش منابع
10 منبع
3 دیدگاه شناسایی‌شده
- [1]The New England Journal of Medicineمخالفان تبعیض سنی
Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19
مطالعه در The New England Journal of Medicine → - [2]JAMAاخلاق‌پزشکان فایده‌گرا
A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic
مطالعه در JAMA → - [3]Journal of the American Geriatrics Societyمخالفان تبعیض سنی
Resource Allocation Strategies and Age-Related Considerations in the COVID-19 Era and Beyond: AGS Position Statement
مطالعه در Journal of the American Geriatrics Society → - [4]تیم سردبیری کوهستان
تحلیل تیم سردبیری کوهستان
مطالعه در تیم سردبیری کوهستان → - [5]Annals of Internal Medicineپژوهشگران عدالت سلامت
Ventilator Triage Policies During the COVID-19 Pandemic at U.S. Hospitals Associated With Members of the Association of Bioethics Program Directors
مطالعه در Annals of Internal Medicine → - [6]Chestاخلاق‌پزشکان فایده‌گرا
Too Many Patients…A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters
مطالعه در Chest → - [7]Journal of Medical Ethicsپژوهشگران عدالت سلامت
Triage and justice in an unjust pandemic: ethical allocation of scarce medical resources in the setting of racial and socioeconomic disparities
مطالعه در Journal of Medical Ethics → - [8]تیم سردبیری کوهستان
تحلیل تیم سردبیری کوهستان
مطالعه در تیم سردبیری کوهستان → - [9]تیم سردبیری کوهستان
تحلیل تیم سردبیری کوهستان
مطالعه در تیم سردبیری کوهستان → - [10]تیم سردبیری کوهستان
تحلیل تیم سردبیری کوهستان
مطالعه در تیم سردبیری کوهستان →
بیشتر در فرهنگ
مشاهده همه →فلسفه اخلاق
معمای اوثیفرون افلاطون چگونه نشان می‌دهد اخلاق دینی یا دلبخواهی است یا مستقل از خدا؟
3 منبع
حقوق پناهندگی
هشدار کارشناسان سازمان ملل: اخراج پناهجویان از آمریکا به ۳۵ کشور ثالث «آبشاری از نقض حقوق بشر» به راه انداخته است
6 منبع
حقوق بشر
نسرین ستوده برنده جایزه حقوق بشر «واتسلاو هاول» شورای اروپا شد
5 منبع
اخلاق فضیلت‌گرا
نقطه میانی افراط و تفریط: چگونه «حد وسط طلایی» ارسطو فضیلت را تعریف میکند
8 منبع
نظرات
هر زاویه. هر روز.
اخبار فرهنگ با پوشش کامل منابع و تحلیل دیدگاه‌ها، هر روز و رایگان.