چگونه اقتصاددانان سلامت ارزش یک سال از عمر انسان را با معیار QALY محاسبه می‌کنند؟

وقتی یک نهاد دولتی در حال ارزیابی یک بزرگراه جدید است، هزینه بتن را در برابر ساعات پیش‌بینی‌شده‌ای که از وقت مسافران صرفه‌جویی می‌شود، می‌سنجد. وقتی یک سیستم بهداشت ملی یک درمان پزشکی جدید را ارزیابی می‌کند، محاسبه اساساً همان است، با یک تفاوت حیاتی: ارزی که در اینجا اندازه‌گیری می‌شود، سلامت انسان است که تا اعشار محاسبه می‌شود. این اندازه‌گیری بر اساس «سال‌های عمر تطبیق‌یافته با کیفیت» یا QALY انجام می‌شود؛ معیاری که تلاش می‌کند یکی از سخت‌ترین مشکلات بهداشت عمومی را حل کند: چگونه می‌توان یک بودجه محدود را به شکلی منطقی برای تقاضای نامحدود مراقبت‌های پزشکی تخصیص داد.[1][2]

معیار QALY بر اساس یک فرض به ظاهر ساده عمل می‌کند. این معیار، طول عمر و کیفیت زندگی را در یک عدد شاخص ترکیب می‌کند. یک QALY دقیقاً معادل یک سال زندگی در سلامت کامل است. اگر یک مداخله پزشکی، عمر بیمار را یک سال طولانی‌تر کند اما او را در وضعیت سلامتی با ارزش ۰.۵ قرار دهد (مثلاً به دلیل درد شدید یا محدودیت حرکتی)، آن مداخله نیمی از یک QALY را ارائه داده است. مرگ روی عدد صفر تنظیم شده است و برخی از وضعیت‌های سلامتی شدید، مانند سندرم قفل‌شدگی یا تجربه دردهای غیرقابل‌تحمل، می‌توانند مقادیر منفی بگیرند که نشان‌دهنده وضعیتی بدتر از مرگ است.[1][6]

برای محاسبه این مقادیر کاربردی، اقتصاددانان سلامت به پرسشنامه‌های استانداردی تکیه می‌کنند که رایج‌ترین آن‌ها EQ-5D است. این ابزار از بیماران می‌خواهد تا سلامت خود را در پنج بعد ارزیابی کنند: تحرک، خودمراقبتی، فعالیت‌های معمول، درد یا ناراحتی، و اضطراب یا افسردگی. سپس این پاسخ‌ها با جدولی از ارزش‌ها که از نظرسنجی‌های عمومی به دست آمده‌اند، تطبیق داده می‌شوند؛ جایی که از مردم خواسته می‌شود آن وضعیت‌های سلامتی را تصور کرده و به آن‌ها امتیاز دهند. این کار تضمین می‌کند که ارزش‌گذاری‌ها به جای تجربه ذهنی صرف بیمار، منعکس‌کننده ترجیحات جامعه باشند، هرچند این روش‌شناسی همچنان موضوع بحث‌های داغ دانشگاهی است.[2][6]

پس از محاسبه QALYها، این اعداد وارد فرمول «نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی» (ICER) می‌شوند. این فرمول، تفاوت هزینه بین یک درمان جدید و مراقبت‌های استاندارد را بر تفاوت QALYهای تولید شده توسط این دو گزینه تقسیم می‌کند. اگر یک داروی جدید سرطان ۱۰۰ هزار دلار بیشتر از شیمی‌درمانی فعلی هزینه داشته باشد اما دو QALY اضافی ارائه دهد، مقدار ICER برابر با ۵۰ هزار دلار به ازای هر QALY خواهد بود. این نسبت، موتور محرک ارزیابی فناوری‌های سلامت است و یک معیار استاندارد برای مقایسه درمان سرطان خون با مداخله دیابت یا یک تکنیک جراحی جدید فراهم می‌کند.[3]

کشورهای مختلف آستانه‌های متفاوتی را برای تعیین اینکه آیا یک ICER ارزش پولی خوبی دارد یا خیر، اعمال می‌کنند. در بریتانیا، «مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت» (NICE) معمولاً یک مداخله را در صورتی مقرون‌به‌صرفه می‌داند که هزینه آن کمتر از ۲۰ هزار تا ۳۰ هزار پوند به ازای هر QALY به دست آمده باشد. مداخلاتی که بالاتر از این آستانه باشند، معمولاً برای تأمین بودجه توسط سرویس سلامت ملی رد می‌شوند و شرکت‌های داروسازی را مجبور می‌کنند تا یا قیمت‌های خود را کاهش دهند یا بازار را ترک کنند.[1]

در ایالات متحده، جایی که هیچ سیستم بهداشت ملی واحدی با بودجه ثابت وجود ندارد، این آستانه‌ها بالاتر هستند و با سخت‌گیری کمتری اعمال می‌شوند. «مؤسسه ارزیابی بالینی و اقتصادی» (ICER) که یک نهاد ناظر مستقل است، معمولاً از معیار ۱۰۰ هزار تا ۱۵۰ هزار دلار به ازای هر QALY استفاده می‌کند. در حالی که برنامه‌های فدرال مانند Medicare از نظر قانونی از استفاده از آستانه‌های هزینه به ازای QALY برای رد پوشش بیمه‌ای منع شده‌اند، آژانس‌هایی مانند «مرکز منابع اقتصاد سلامت امور کهنه‌سربازان» (HERC) از تحلیل هزینه-اثربخشی برای برنامه‌ریزی داخلی و تخصیص منابع استفاده می‌کنند.[3][7]

با وجود پذیرش گسترده، معیار QALY با چالش‌های روش‌شناختی و اخلاقی قابل‌توجهی روبرو است. گروه‌های حمایت از بیماران استدلال می‌کنند که این معیار ذاتاً علیه سالمندان و افراد دارای معلولیت تبعیض قائل می‌شود. از آنجا که یک فرد مبتلا به بیماری مزمن با ارزش پایه پایین‌تری (مثلاً ۰.۶ به جای ۱.۰) شروع می‌کند، یک درمان نجات‌بخش که عمر او را یک سال طولانی‌تر می‌کند، تنها ۰.۶ QALY تولید خواهد کرد، در مقایسه با ۱.۰ QALY کامل برای یک فرد سالم. این واقعیت ریاضی به این معناست که درمان‌های افراد دارای معلولیت کمتر مقرون‌به‌صرفه به نظر می‌رسند و به طور بالقوه مراقبت از آن‌ها را در یک سیستم سهمیه‌بندی‌شده در اولویت پایین‌تری قرار می‌دهد.[6][7]

برای رفع این نگرانی‌های مرتبط با عدالت، اقتصاددانان سلامت معیارهای جایگزینی توسعه داده‌اند. معیار «ارزش برابر سال‌های عمر به دست آمده» (evLYG) که به طور فزاینده‌ای در کنار QALY استفاده می‌شود، هرگونه افزایش طول عمر را بدون توجه به کیفیت زندگی یا معلولیت زمینه‌ای بیمار، به طور مساوی اندازه‌گیری می‌کند. اگر دارویی عمر یک بیمار مبتلا به ام‌اس را یک سال طولانی‌تر کند، دقیقاً مانند یک فرد سالم، یک evLYG تولید می‌کند. این رویکرد ترکیبی به سیاست‌گذاران اجازه می‌دهد تا بدون جریمه کردن بیماران به دلیل معلولیت‌های از پیش موجود، مزایای بقا را در نظر بگیرند.[7]

آژانس‌ها همچنین در حال اصلاح نحوه در نظر گرفتن شدت بیماری زمینه‌ای هستند. در سال ۲۰۲۲، NICE یک تعدیل‌کننده کمبود شدت را معرفی کرد که در سند پشتیبانی فنی ۲۳ از دانشگاه شفیلد به تفصیل شرح داده شده است. این مکانیسم به QALYهای به دست آمده از درمان شرایطی که باعث از دست رفتن شدید سلامت آینده می‌شوند (مانند سرطان‌های تهاجمی دوران کودکی)، وزن بیشتری می‌دهد. با افزایش ریاضی ارزش این مداخلات، سیستم تلاش می‌کند تا فرمول خشک ICER را با تمایل شهودی مردم برای اولویت دادن به بدحال‌ترین بیماران همسو کند.[5]

فراتر از نگرانی‌های اخلاقی، ریاضیات بنیادی QALY نیز به چالش کشیده شده است. یک تحلیل در سال ۲۰۲۳ که در مجله تحقیقات اقتصاد و پیامدهای سلامت منتشر شد، استدلال کرد که مقادیر کاربردی به دست آمده از پرسشنامه‌ها، داده‌های ترتیبی هستند (یعنی رتبه‌بندی ترجیحات را نشان می‌دهند) و نه داده‌های اصلی با فواصل برابر. نویسندگان استدلال می‌کنند که ضرب کردن نمرات کاربردی ترتیبی در زمان، اصول اولیه ریاضی را نقض می‌کند و محاسبات QALY حاصل را از نظر ساختاری ناقص و به طور بالقوه برای تصمیم‌گیری‌های سیاستی گمراه‌کننده می‌سازد. از آنجا که این تحلیل کاملاً بر دستورالعمل‌های روش‌شناختی فنی و نقدهای ریاضی تکیه دارد، ادبیات استناد شده حاوی نقل‌قول‌های مستقیم و محاوره‌ای از محققان فردی نیست.[4][8]

با وجود این نقص‌ها، اقتصاددانان سلامت استدلال می‌کنند که کنار گذاشتن QALY سهمیه‌بندی را از بین نمی‌برد؛ بلکه فقط آن را پنهان می‌کند. بدون یک معیار شفاف و قابل اندازه‌گیری، تخصیص منابع احتمالاً به لابی‌گری سیاسی، درخواست‌های احساسی و سهمیه‌بندی ضمنی بازار آزاد بازمی‌گردد؛ جایی که مراقبت‌ها بر اساس توانایی پرداخت به جای مزایای بالینی ارائه‌شده، توزیع می‌شوند. معیار QALY، با وجود تمام نقص‌هایش، یک سیستم بهداشتی را مجبور می‌کند تا دقیقاً بیان کند که چه چیزی برایش ارزش دارد و دقیقاً چقدر حاضر است برای آن بپردازد.[2][6]

آینده تحلیل هزینه-اثربخشی در گسترش تعریف ارزش نهفته است. محققان به طور فزاینده‌ای در حال گنجاندن اثرات سرریز هستند؛ مانند تأثیر یک درمان بر کیفیت زندگی مراقبان بدون دستمزد، یا مزایای اقتصادی گسترده‌تر بازگشت یک بیمار به نیروی کار. با پیچیده‌تر شدن این مدل‌ها، QALY احتمالاً از یک ابزار خشک برای مهار هزینه‌ها، به بازتابی ظریف‌تر از نحوه تأثیر نوآوری‌های پزشکی بر کلیت زندگی انسان تکامل خواهد یافت.[1][3]