چرا آپولیپوپروتئین B (ApoB) معیار دقیق‌تری نسبت به LDL-C برای شمارش ذرات رسوب‌کننده در عروق است؟

تشکیل پلاک در رگ‌ها به این دلیل نیست که وزن خاصی از کلسترول در جریان خون شناور است؛ بلکه زمانی اتفاق می‌افتد که نوع خاصی از ذرات با دیواره رگ برخورد کرده، در لایه درون‌رگی (اندوتلیوم) گیر می‌افتند و اکسید می‌شوند. میزان این برخوردها به تعداد کل ذرات رسوب‌کننده (آتروژنیک) در گردش خون بستگی دارد، نه به حجم کلسترولی که درون آن‌هاست. در پزشکی بالینی، از لحاظ تاریخی این خطر برخورد با وزن کردن محموله — یعنی کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-C) — تخمین زده می‌شد. اما واقعیت بیولوژیکی این است که هر ذره‌ای که باعث ایجاد پلاک می‌شود، دقیقاً یک مولکول آپولیپوپروتئین B (ApoB) روی سطح خود دارد. شمارش ApoB به معنای شمارش دقیق تعداد وسایل نقلیه در جاده است، به جای اینکه بخواهیم با وزن کردن مسافران، حجم ترافیک را حدس بزنیم.[1][4]

تفاوت بین وزن و تعداد زمانی حیاتی می‌شود که سلامت متابولیک تغییر کند. در یک سیستم چربی کاملاً سالم، وزن LDL-C و تعداد ApoB با یک نسبت قابل پیش‌بینی با هم حرکت می‌کنند. یک آزمایش استاندارد چربی که هزینه بسیار کمی دارد، از همین فرض برای محاسبه خطر قلبی عروقی استفاده می‌کند. در گذشته، بیماری که LDL-C زیر ۱۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر داشت، به طور کلی به عنوان فردی کم‌خطر در نظر گرفته می‌شد، با این فرض که تعداد ذرات او نیز به همان نسبت پایین است.[9]

با این حال، در بیماران مبتلا به مقاومت به انسولین، سندرم متابولیک یا دیابت نوع ۲، کبد نحوه بسته‌بندی کلسترول را تغییر می‌دهد. کبد شروع به تولید تعداد زیادی ذرات کوچک و متراکم LDL می‌کند. قطر یک ذره استاندارد LDL ممکن است ۲۲ نانومتر باشد، اما این ذرات متراکم می‌توانند به زیر ۲۰ نانومتر کوچک شوند و به آن‌ها اجازه می‌دهد راحت‌تر به سد اندوتلیال نفوذ کنند. از آنجایی که این ذرات از نظر فیزیکی کوچکتر هستند، وزن کلسترول کمتری در هر ذره حمل می‌کنند. یک بیمار می‌تواند به راحتی با LDL-C برابر با ۹۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر — که کاملاً زیر آستانه خطر سنتی است — مراجعه کند، در حالی که تعداد بسیار خطرناکی از این ذرات کوچک را در خون خود دارد.[2]

این عدم تطابق ریاضی به عنوان «ناهماهنگی» (discordance) شناخته می‌شود. بر اساس داده‌های منتشر شده در مجله Circulation که نظرسنجی ملی سنجش سلامت و تغذیه (NHANES) را بررسی کرده است، تقریباً ۲۰ درصد از جمعیت بین توده LDL-C و تعداد واقعی ذرات ApoB خود ناهماهنگی نشان می‌دهند. برای این افراد، تکیه بر یک آزمایش استاندارد چربی از نظر ریاضی تضمین می‌کند که خطر واقعی قلبی عروقی آن‌ها کمتر از حد واقعی تخمین زده شود.[7]

دستورالعمل‌های بالینی به طور فعال در حال تطبیق با این واقعیت بیولوژیکی هستند. دستورالعمل‌های سال ۲۰۱۹ انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) و انجمن تصلب شرایین اروپا (EAS) برای مدیریت اختلالات چربی خون، به طور رسمی ApoB را در الگوریتم‌های خطر خود ادغام کردند. آن‌ها یک هدف ثانویه ApoB کمتر از ۸۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر برای بیماران پرخطر، و یک هدف حتی سخت‌گیرانه‌تر کمتر از ۶۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر برای بیماران با خطر بسیار بالا تعیین کردند، و پذیرفتند که شمارش ذرات ارزیابی دقیق‌تری از خطر نسبت به توده کلسترول به تنهایی ارائه می‌دهد.[5]

دستورالعمل‌های سال ۲۰۲۱ انجمن قلب و عروق کانادا نیز همین مسیر را دنبال کردند و به صراحت ApoB را به عنوان یک نشانگر ارجح نسبت به LDL-C برای بیماران با تری‌گلیسیرید بالا توصیه کردند. زمانی که تری‌گلیسیرید بالا باشد، معادله استاندارد Friedewald که برای محاسبه LDL-C استفاده می‌شود، کارایی خود را از دست می‌دهد و آزمایش سنتی چربی را بسیار نادرست می‌کند. اندازه‌گیری ApoB که به جای محاسبه شدن، مستقیماً اندازه‌گیری می‌شود، این محدودیت را به طور کامل دور می‌زند.[8]

پیامدهای درمانی نیز به همین اندازه مهم هستند. یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز منتشر شده در مجله اروپایی قلب و عروق پیشگیرانه، پیامدهای قلبی عروقی را در درمان‌های مختلف کاهش‌دهنده چربی بررسی کرد. محققان دریافتند که کاهش ApoB به طور مداوم کاهش حوادث قلبی عروقی را دقیق‌تر از کاهش LDL-C پیش‌بینی می‌کند. چه بیمار استاتین مصرف کند، چه ازتیمایب (ezetimibe) یا یک مهارکننده PCSK9، هدف اصلی پاکسازی ذرات از جریان خون است، نه فقط کاهش وزن کلسترول درون آن‌ها.[3]

با وجود شواهد بیولوژیکی و بالینی قاطع، ApoB هنوز جایگزین LDL-C در مراقبت‌های اولیه معمول نشده است. این مانع تا حد زیادی لجستیکی و مالی است. آزمایش ApoB معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ دلار هزینه آزاد دارد و نیازمند درخواست آزمایشگاهی خاصی است، در حالی که LDL-C به طور خودکار در میلیون‌ها آزمایش استاندارد چربی که هر روز انجام می‌شود، محاسبه می‌گردد. اگرچه دستورالعمل‌های بالینی و متاآنالیزهای ذکر شده به جای نقل‌قول‌های مستقیم انسانی بر آستانه‌های آماری تکیه دارند، اما اجماع آن‌ها روشن است: برای هر کسی که سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس، تری‌گلیسیرید بالا یا پیش‌دیابت دارد، درخواست آزمایش ApoB یک شمارش قطعی از ذرات ارائه می‌دهد و حدس و گمان را از ارزیابی خطر قلبی عروقی حذف می‌کند.[6][9]