تأیید اولین آزمایش‌های خون برای غربالگری سرطان روده بزرگ توسط FDA: نحوه عملکرد و محدودیت‌های آن‌ها

سرطان روده بزرگ دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان در ایالات متحده است، با این حال یکی از قابل پیشگیری‌ترین انواع سرطان نیز محسوب می‌شود. این تناقض در فرآیند غربالگری نهفته است. با وجود دستورالعمل‌های واضحی که توصیه می‌کنند بزرگسالان با ریسک متوسط از سن ۴۵ سالگی غربالگری را آغاز کنند، تخمین زده می‌شود که ۶۰ میلیون آمریکایی همچنان به طور کامل غربالگری نشده‌اند.[4][5]

مانع اصلی، ماهیت خود آزمایش‌ها است. استاندارد طلایی، یعنی کولونوسکوپی، مستلزم یک روز ناشتایی، یک رژیم آماده‌سازی روده که به بدنامی ناخوشایند است، و آرام‌بخشی است. جایگزین اصلی، یعنی آزمایش مدفوع در خانه، مستلزم آن است که بیماران مواد مدفوعی خود را جمع‌آوری کرده و ارسال کنند. برای میلیون‌ها نفر، ناراحتی، زمان‌بر بودن، یا «حس ناخوشایند» این روش‌ها برای به تأخیر انداختن غربالگری به طور نامحدود کافی است.[7][8]

برای پر کردن این شکاف عظیم در پایبندی، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) با تأیید اولین آزمایش‌های خون معمول برای غربالگری سرطان روده بزرگ، عصر جدیدی از پزشکی تشخیصی را آغاز کرده است. آزمایش «شیلد» (Shield) شرکت گاردنت هلث (Guardant Health) اولین آزمایشی بود که از خط پایان نظارتی عبور کرد و اخیراً آزمایش «سیمپل‌اسکرین سی‌آر‌سی» (SimpleScreen CRC) شرکت فرینوم (Freenome) نیز تأیید شد.[3][5][6]

این تأییدیه‌ها به این معنی است که پزشکان مراقبت‌های اولیه اکنون می‌توانند دومین سرطان کشنده را با استفاده از یک نمونه‌گیری استاندارد خون در طول معاینه سالانه غربالگری کنند. با این حال، در حالی که این راحتی انقلابی است، داده‌های بالینی مصالحه‌های قابل توجهی را نشان می‌دهند که بیماران و پزشکان باید با دقت آن‌ها را مدیریت کنند.[8]

فناوری زیربنایی این آزمایش‌ها به عنوان «بیوپسی مایع» شناخته می‌شود. هنگامی که سلول‌ها در بدن می‌میرند و جایگزین می‌شوند، تکه‌هایی از مواد ژنتیکی خود را به جریان خون می‌ریزند. این مواد به عنوان DNA آزاد سلولی شناخته می‌شوند.[8]

هنگامی که یک تومور یا یک پولیپ پیشرفته شروع به رشد در روده می‌کند، آن نیز DNA را به خون می‌ریزد. این DNA توموری در گردش، حامل امضاهای اپی‌ژنتیکی خاصی است—تغییرات شیمیایی معروف به الگوهای متیلاسیون—که آن را از DNA سالم متمایز می‌کند. آزمایش‌های جدید تأیید شده توسط FDA از توالی‌یابی پیشرفته و الگوریتم‌های یادگیری ماشینی برای جستجوی این امضاهای میکروسکوپی سرطان در یک ویال استاندارد خون استفاده می‌کنند.[1][2]

اعتبار سنجی بالینی این آزمایش‌ها نیازمند کارآزمایی‌های بزرگ و چند ساله بود. کارآزمایی ECLIPSE که در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، آزمایش شیلد گاردنت را در نزدیک به ۸۰۰۰ بزرگسال با ریسک متوسط ارزیابی کرد. نتایج نشان داد که این آزمایش خون به درستی ۸۳.۱ درصد از بیمارانی را که سرطان روده بزرگ داشتند، شناسایی کرد.[1]

به طور مشابه، کارآزمایی PREEMPT CRC که در مجله JAMA منتشر شد، آزمایش فرینوم را در بیش از ۲۷۰۰۰ شرکت‌کننده ارزیابی کرد. آن مطالعه حساسیت ۷۹.۲ درصدی را برای تشخیص سرطان روده بزرگ نشان داد. هر دو آزمایش همچنین ویژگی بالایی را نشان دادند، به این معنی که آن‌ها در تقریباً ۹۰ درصد از افرادی که سرطان نداشتند، به درستی نتیجه منفی دادند و موارد مثبت کاذب را در سطح قابل کنترلی نگه داشتند.[2]

در حالی که تشخیص تقریباً ۸۰ درصد از سرطان‌های موجود با یک نمونه‌گیری ساده خون یک دستاورد بزرگ تکنولوژیکی است، این آزمایش‌ها در مهم‌ترین جنبه غربالگری سرطان روده بزرگ، یعنی پیشگیری، با مشکل مواجه هستند. سرطان روده بزرگ تقریباً همیشه به صورت یک توده خوش‌خیم به نام پولیپ آغاز می‌شود.[7]

در طول کولونوسکوپی، متخصص گوارش می‌تواند این پولیپ‌های پیش‌سرطانی را به صورت بصری شناسایی کرده و همان‌جا آن‌ها را بردارد، و اطمینان حاصل کند که هرگز به سرطان تبدیل نمی‌شوند. آزمایش‌های DNA مبتنی بر مدفوع، مانند کولوگارد (Cologuard)، نیز در تشخیص این ضایعات پیش‌سرطانی پیشرفته نسبتاً مؤثر هستند و حدود ۴۳ درصد از آن‌ها را شناسایی می‌کنند.[7][8]

با این حال، آزمایش‌های خون در این زمینه به طور قابل توجهی ضعیف عمل می‌کنند. در کارآزمایی ECLIPSE، آزمایش شیلد تنها ۱۳.۲ درصد از ضایعات پیش‌سرطانی پیشرفته را تشخیص داد. کارآزمایی PREEMPT CRC نیز حساسیت تقریباً یکسان ۱۲.۵ درصدی را برای این توده‌های اولیه نشان داد. از آنجا که پولیپ‌ها کوچک هستند و خون‌رسانی محدودی دارند، به سادگی DNA کافی به جریان خون نمی‌ریزند تا توسط فناوری‌های فعلی به طور قابل اعتماد تشخیص داده شوند.[1][2]

این محدودیت بحث پیچیده‌ای را در جامعه پزشکی برانگیخته است. متخصصان گوارش هشدار می‌دهند که پذیرش گسترده آزمایش‌های خون می‌تواند پارادایم را از پیشگیری از سرطان به تشخیص سرطان تغییر دهد. اگر بیمار آزمایش خون را به جای کولونوسکوپی انتخاب کند، ممکن است فرصت برداشتن یک پولیپ پیش‌سرطانی را از دست بدهد و به طور بالقوه اجازه دهد که سال‌ها بعد به یک بدخیمی تبدیل شود.[7]

علاوه بر این، آزمایش خون جایگزینی برای کولونوسکوپی نیست؛ بلکه ابزاری برای اولویت‌بندی است. اگر بیمار نتیجه مثبتی در آزمایش خون دریافت کند، باید تحت کولونوسکوپی تشخیصی قرار گیرد تا تومور یا پولیپ را پیدا کرده و مراحل بعدی را تعیین کند. یک آزمایش خون مثبت بدون کولونوسکوپی پیگیری، هیچ مزیت بالینی ندارد.[3][4]

با وجود این محدودیت‌ها، مقامات بهداشت عمومی و انجمن سرطان آمریکا با یک هشدار عمل‌گرایانه از فناوری جدید استقبال کرده‌اند. دستورالعمل‌های به‌روز شده، آزمایش‌های خون را به عنوان یک گزینه ثانویه قرار می‌دهند و صراحتاً آن‌ها را برای بیمارانی توصیه می‌کنند که از انجام کولونوسکوپی یا آزمایش مدفوع خودداری می‌کنند یا قادر به تکمیل آن نیستند.[4]

در حوزه بهداشت عمومی، مؤثرترین آزمایش غربالگری، آزمایشی است که بیمار واقعاً آن را انجام خواهد داد. با ارائه یک گزینه آسان که نیازی به آماده‌سازی و دستکاری مدفوع ندارد، این آزمایش‌های خون آماده‌اند تا به میلیون‌ها آمریکایی دسترسی پیدا کنند که در طول تاریخ از غربالگری اجتناب کرده‌اند، و بدون شک با تشخیص سرطان‌هایی که در غیر این صورت تا زمانی که غیرقابل درمان شوند، کشف نمی‌شدند، جان افراد را نجات خواهند داد.[4][8]