سه معیار تشخیص سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) و چرخه انسولین-آندروژن

در ماه مه ۲۰۰۳، در یک سالن کنفرانس در روتردام هلند، ۲۷ متخصص غدد و متخصص زنان از انجمن تولیدمثل و جنین‌شناسی اروپا و انجمن پزشکی تولیدمثل آمریکا گرد هم آمدند تا یک مشکل تعریفی را حل کنند. در ۱۳ سال پیش از آن، پزشکان سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) را با استفاده از یک چک‌لیست سخت‌گیرانه مربوط به سال ۱۹۹۰ تشخیص می‌دادند که هم به دوره‌های نامنظم و هم به آندروژن بالا نیاز داشت؛ رویکردی که باعث می‌شد میلیون‌ها زن با علائم متفاوت، تشخیص داده نشوند. تا پایان آن جلسه، این هیئت چارچوب جدیدی را تدوین کرد - معیارهای روتردام - که دامنه تشخیص را گسترش داد و نحوه شناسایی شایع‌ترین اختلال غدد درون‌ریز در زنان در سنین باروری توسط سیستم پزشکی را اساساً تغییر داد.[1]

اجماع روتردام مقرر کرد که برای دریافت تشخیص PCOS، بیمار تنها باید دو مورد از سه علامت بالینی خاص را داشته باشد. معیار اول، اولیگوتخمک‌گذاری یا عدم تخمک‌گذاری است؛ به این معنی که چرخه‌های قاعدگی نامنظم، نادر یا کاملاً غایب هستند. معیار دوم، علائم بالینی یا بیوشیمیایی هایپرآندروژنیسم است که به صورت افزایش سطح تستوستیرون در آزمایش خون، یا علائم فیزیکی مانند هیرسوتیسم (موهای زائد صورت یا بدن) و آکنه شدید ظاهر می‌شود.[1][2]

معیار سوم، وجود تخمدان‌های پلی‌کیستیک در سونوگرافی است. به طور دقیق‌تر، دستورالعمل‌های سال ۲۰۰۳ این مورد را به عنوان داشتن ۱۲ فولیکول یا بیشتر با قطر ۲ تا ۹ میلی‌متر در حداقل یک تخمدان، یا افزایش حجم تخمدان به بیش از ۱۰ میلی‌لیتر تعریف کردند. این‌ها در معنای سنتی کیست‌های واقعی نیستند، بلکه فولیکول‌های نابالغ تخمدانی هستند که رشد آن‌ها به دلیل عدم تعادل هورمونی پیش از موعد متوقف شده است.[1][2]

با الزام تنها دو مورد از سه معیار، چارچوب روتردام چهار فنوتیپ (رخ‌نمود) مجزا از PCOS را ایجاد کرد. ممکن است یک زن دوره‌های نامنظم و آندروژن بالا داشته باشد، اما تخمدان‌هایش در سونوگرافی کاملاً طبیعی به نظر برسند. زن دیگری ممکن است تخمدان‌های پلی‌کیستیک و آندروژن بالا داشته باشد، اما چرخه‌های قاعدگی‌اش منظم باشد. بر اساس دستورالعمل بالینی انجمن غدد درون‌ریز، «ما استفاده از معیارهای روتردام را برای تشخیص PCOS در زنان بزرگسال توصیه می‌کنیم»، زیرا این معیارها طیف کامل نحوه بروز این سندرم در کلینیک‌ها را پوشش می‌دهند.[3][8]

متخصصان به طور فزاینده‌ای نام «سندرم تخمدان پلی‌کیستیک» را یک نام‌گذاری نامناسب می‌دانند که بیش از حد بر آناتومی تولیدمثل تمرکز دارد. کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا (ACOG) خاطرنشان می‌کند که این سندرم اساساً یک اختلال سیستمیک متابولیک و غدد درون‌ریز است. در هسته این اختلال سیستمیک، مکانیسمی وجود دارد که تا ۸۰٪ از زنان مبتلا به این عارضه را تحت تاثیر قرار می‌دهد: چرخه بازخورد انسولین-آندروژن.[2][9]

انسولین هورمونی است که وظیفه انتقال گلوکز از جریان خون به داخل سلول‌ها برای استفاده به عنوان انرژی را بر عهده دارد. در بسیاری از زنان مبتلا به PCOS، سلول‌های بدن به سیگنال انسولین مقاوم می‌شوند. برای جبران این وضعیت و ثابت نگه داشتن سطح قند خون، لوزالمعده به میزان قابل‌توجهی انسولین بیشتری ترشح می‌کند و حالت هایپرانسولینمی (انسولین بالای خون) مزمن را به وجود می‌آورد.[4][6]

این انسولین اضافی در سراسر بدن حرکت کرده و به گیرنده‌های روی سلول‌های تکا (Theca) در داخل تخمدان‌ها متصل می‌شود. سلول‌های تکا مسئول تولید آندروژن‌ها، یعنی پیش‌سازهای استروژن هستند. هنگامی که این سلول‌ها توسط سطوح بالای انسولین تحریک می‌شوند، بیش از حد فعالیت کرده و تستوستیرون و سایر آندروژن‌های اضافی را با سرعتی بسیار بالاتر از نیازهای فیزیولوژیک طبیعی تولید می‌کنند.[4][5]

هایپرآندروژنیسمِ حاصل از این فرآیند، همان چیزی است که رشد فولیکول‌های تخمدان را متوقف می‌کند، منجر به ظاهر «پلی‌کیستیک» در سونوگرافی می‌شود و از آزاد شدن تخمک جلوگیری می‌کند. اما این آبشار بیوشیمیایی در تخمدان‌ها متوقف نمی‌شود. آندروژن‌های اضافی وارد جریان خون می‌شوند و به طور فعال وضعیت متابولیک بدن را بدتر می‌کنند و یک چرخه خودپایدار را شکل می‌دهند.[5][9]

افزایش تستوستیرون نحوه ذخیره چربی در بدن را تغییر داده و آن را به سمت ناحیه احشایی در اطراف شکم هدایت می‌کند. چربی احشایی از نظر متابولیکی بسیار فعال است و سیتوکین‌های التهابی ترشح می‌کند که مستقیماً سیگنال‌دهی انسولین را در بافت‌های عضلانی و کبد مختل می‌کنند. با بدتر شدن مقاومت به انسولین، لوزالمعده انسولین بیشتری ترشح می‌کند که به نوبه خود به تخمدان‌ها دستور می‌دهد تستوستیرون بیشتری تولید کنند.[5][6]

این چرخه توسط کبد بیشتر تسریع می‌شود. سطوح بالای انسولین، تولید گلوبولین متصل‌شونده به هورمون جنسی (SHBG) را در کبد سرکوب می‌کند. SHBG مانند یک اسفنج در جریان خون عمل کرده، به تستوستیرون متصل می‌شود و آن را غیرفعال می‌کند. با در دسترس بودن SHBG کمتر، مقدار تستوستیرون آزاد و فعال در گردش خون به شدت افزایش می‌یابد که این امر علائمی مانند ریزش مو و آکنه را تشدید کرده و در عین حال مقاومت به انسولین را بیشتر می‌کند.[4][8]

درک این چرخه بازخورد، رویکرد بیماران و پزشکان به درمان را تغییر می‌دهد. اگر PCOS صرفاً به عنوان یک بی‌نظمی قاعدگی در نظر گرفته شود، درمان پیش‌فرض اغلب تجویز قرص‌های ضدبارداری خوراکی برای ایجاد خونریزی منظم است. اگرچه داروهای ضدبارداری به طور موثری آندروژن‌ها را کاهش داده و از پوشش داخلی رحم محافظت می‌کنند، اما هایپرانسولینمی زمینه‌ای که محرک این چرخه سیستمیک است را برطرف نمی‌کنند.[2][7]

شکستن این چرخه نیازمند هدف قرار دادن ریشه متابولیک آن است. دستورالعمل بین‌المللی مبتنی بر شواهد سال ۲۰۲۳ از انجمن پزشکی تولیدمثل آمریکا، بر اصلاحات سبک زندگی - به ویژه تغذیه و تحرکی که حساسیت سلولی به انسولین را بهبود می‌بخشد - به عنوان خط اول مداخله تاکید می‌کند. وقتی سلول‌های عضلانی از طریق تمرینات مقاومتی یا ورزش‌های هوازی به انسولین پاسخگوتر می‌شوند، لوزالمعده می‌تواند ترشح انسولین خود را کاهش دهد.[3][8]

مداخلات پزشکی نیز مستقیماً همین مسیر را هدف قرار می‌دهند. متفورمین، که یک داروی حساس‌کننده به انسولین است، اغلب برای کاهش سطح انسولین در گردش خون تجویز می‌شود که متعاقباً تولید آندروژن تخمدان را کاهش می‌دهد. با پرداختن به محرک متابولیک به جای تمرکز صرف بر علائم تولیدمثلی، بیماران می‌توانند به طور موثری این چرخه بازخورد را مختل کرده و تعادل هورمونی و سلامت متابولیک بلندمدت خود را بازیابند.[7][8]